（河北省唐县白求恩纪念医院骨关节科 河北保定 072350）
【摘要】目的：比较老年转子间骨折的治疗中应用股骨近端防旋髓内针与动力髋螺钉两种内固定方法手术前后部分血液生化指标的变化。方法：取本科室自2014年1月—2015年6月治疗的老年转子间骨折分别采用髓内固定及髓外固定的患者失血量，血红蛋白（HGB）、红细胞沉降率（ESR）肌酸激酶(CK)、乳酸脱氢酶(LDH)、等指标手术前后的变化，其中股骨近端防旋髓内针45例，动力髋螺钉35例，结果：两组骨折病人术前无明显差异，术后股骨近端防旋髓内针组的失血量及红细胞沉降率、肌酸激酶、乳酸脱氢酶等指标变化程度明显低于动力髋螺钉组，差异有统计学意义。结论：股骨近端防旋髓内针操作简便，手术创伤小，出血量少，是治疗老年转子间骨折一个较好的选择。
【关键词】 DHS固定；PFNA固定；肌酸激酶；乳酸脱氢酶；转子间骨折
【中图分类号】R683 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2016）33-0275-03
【Abstract】Purpose Comparing the changes of partial blood biochemical indexes between two internal fixation methods of Dynamic Hip Screw( DHS) andProximal Femoral Nail Antirotation (PFNA) for the patients of elderly intertrochanteric fracture before and after operation.Method Take the patients whoes blood loss、hemoglobin(HGB)、erythrocyte sedimentation rate(ESR)、creatine kinase(CK)、lactate dehydrogenase(LDH) and other indicators changes in our department from January 2014 to June 2015 treated with PFNA and DHS for research objects.Among them, patients treated with PFNA is 45cases, treated with DHS is 35 cases. Result There is no difference between the preoperative indexes of two groups of patients, but the postoperative blood loss 、ESR、CK and other indexs of patients using PFNA were lower than those patients using DHS , and the difference of these resuits have statistically significant. Conclusion The method of PFNA has the followingadvantages: more simple operating, less surgical trauma, less blood loss;so the method of PFNA is proved one of the better choice for the treatment of elderly intertrochanteric fracture.Key words:Proximal Femoral Nail Antirotation;Dynamic Hip Screw;creatine kinase;lactate dehydrogenase.
【Key words】DHS fixation; PFNA fixation; Creatine kinase;Lactate dehydrogenase; Intertrochanteric fracture
股骨转子间骨折是老年骨折的常见骨折，随着社会的老年化，股骨转子间骨折的发生率越来越高，保守治疗常发生褥疮、下肢静脉血栓等危机生命的并发症，手术治疗受到越来越多医生的推崇。随之而来，老年股骨转子间骨折也出现了许多固定方法[1]。动力髋螺钉（DHS）已广泛应用于稳定型转子间骨折的内固定治疗，并取得了良好的疗效，但其存在手术切口大，软组织剥离多，出血量多等缺点[2]。为克服其缺点，近年来，AO/ASIF设计了最新的科研成果——股骨近端防旋髓内针（PFNA）它适用于各种类型的转子间骨折，具有手术操作简便，手术时间短，术中出血少等优点。自2014年1月—2015年6月我院收治80例的老年转子间骨折患者，应用两种手术方法进行比较，现将结果汇报如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
分析本科自2014年1月—2015年6月间随机采用PFNA 和DHS内固定治疗老年粗隆间骨折的患者资料，患者入选标准：老年粗隆间骨折，男42例，女38例。平均年龄（65.6±3.3）岁，骨折原因：意外摔倒56例，交通伤24例。均为闭合性骨折，其中应有PFNA固定45例，其中男23例，女22例。骨折Evans分型为Ⅰ型13例，Ⅱ型17例，Ⅲ型10例，Ⅳ5例。合并高血压病10例，糖尿病3例，陈旧性脑梗死3例。应有DHS固定35例，其中男22例，女17例。骨折Evans分型为Ⅰ型8例，Ⅱ型13例，Ⅲ型9例，Ⅳ5例。合并高血压病9例，糖尿病3例，陈旧性脑梗死4例。两组患者在性别、年龄、病程等一般资料方面差异无统计学意义（P>0.05）可以进行统计学对比分析。
1.2 手术方法
1.2.1 PFNA组：麻醉生效后，患者为仰卧位，患肢中立于牵引床，内收位，在C型臂透视下牵引手法复位，位置满意后，取大转子于上方纵行切口约3～5厘米。逐层切开，用手触到大粗隆后，确定大转子定点为进针点，用克氏针打入股骨髓腔内，C型臂透视克氏针在髓腔内，在导针引导下扩孔，选用适度直径的PFNA主钉插入髓腔，根据股骨头的位置调整PFBA主钉的深度，向股骨头打入克氏针，调整前倾角约15度，C型臂透视，见导针位置良好，测量所需螺旋刀片的长度，选择相应的螺旋刀片打入，锁定螺旋刀片，放松患者，螺旋刀片加压，根据骨折的情况选择静力或动力远端锁定螺钉拧入，C型臂透视，见PFNA系统位置满意后，拧入尾帽，冲洗伤口，逐层缝合。
1.2.2 DHS组：麻醉生效后，患者平卧于牵引床上，牵引复位，C型臂透视满意后，取髋关节外侧切口约15～20厘米，显露股骨大粗隆、及股骨干近端。用一枚克氏针在DHS引导向器引导下打入股骨头内，在C型臂透视下确定克氏针的位置及长度，位置满意后，沿克氏针钻孔，拧入合适长度的动力加压螺钉，套入侧方钢板并拧入合适长度的皮质骨螺钉固定，拧入尾帽，冲洗伤口，逐层缝合。
1.3 观察指标
手术时间及术中出血量、红细胞沉降率、肌酸激酶、乳酸脱氢酶，比较手术后红细胞沉降率、肌酸激酶、乳酸脱氢酶的数值变化，进行对照分析。
1.4 统计学方法
采用SPSS 17.0统计软件进行数据的统计分析。计算资料数据采用均数±标准差（x-±s）表示应用两组平均数t检验进行统计学分析，（P﹤0.05）为差异有统计学意义。
2.结果
PFNA组的手术时间及术中出血量及术后红细胞沉降率、肌酸激酶、乳酸脱氢酶的数值变化均低于DHS组，比较差异有统计学意义（P﹤0.05）。结果见表1、表2、表3。
表1 手术时间及出血量、肌酸激酶变化
3.讨论
转子间骨折是老年骨折的常见骨折之一，占髋部骨折的60%～70%。手术固定可分为髓内固定及髓外固定，前者以PFNA为代表，后者以DHS为代表。DHS比较适用于稳定性骨折，PFNA适用于各种类型的股骨近端骨折，并已占据该类骨折内固定治疗的主导地位[3]。DHS系统手术切口大，出血量多，手术时间长，骨量也丢失过多，老年人容易出现螺钉切割和加压螺钉松动，另外，DHS钢板位于股骨外侧，力臂较长，骨折的内侧及后侧的骨折块缺乏支撑，容易产生应力集中，从而发生螺钉断裂。PFNA系统负荷生物负重力线，可负但经过股骨近端特别是内侧的负荷，明显减低了钉棒结合处的应力。PFNA采用螺旋刀片锁定技术，螺旋刀打入时自旋进入，使刀片对周围骨组织产生更好的压缩，使更多的骨质得以保留[4]。再有PFNA选择进针点位于大转子，手术操作简便，对肌肉损伤小，PFNA不显露骨折端，手术切口小，手术时间较短，符合微创原则[5]。手术出血量的大小是判断手术创伤的一个直观标准，转子间骨质为关节囊外骨折，骨折的内出血约500～800毫升，固尽可能的减少术中出血，可减少患者围手术期的风险[6]。肌酸激酶通常存在于人的心脏、肌肉、及脑组织的细胞浆和线粒体中，肌酸激酶能催化三磷酸腺苷与肌酸之间高能磷酸键转换成磷酸肌酸和二磷酸腺苷，为肌肉收缩提供能量[7]。乳酸脱氢酶(LDH)存在于机体所有组织细胞的胞质内，如心、肺、骨骼肌的损伤可导致此酶升高。总之，肌酸激酶(CK)是肌肉特异性酶，可反应肌肉损伤的程度[8]。乳酸脱氢酶(LDH)主要存在于心肌中，可反应创伤时心肌的损害程度。血沉的变化可以了解骨损伤及周围软组织损伤的程度，组织损伤，及坏死可使血沉增快[9]。两组数据手术前血红蛋白、红细胞沉降率、肌酸激酶、乳酸脱氢酶的数值无明显差异，无统计学意义，而术后的差异则有统计学意义。
综上所述，通过比较两组术中出血量、红细胞沉降率、肌酸激酶、乳酸脱氢酶的数值变化，表名PFNA在治疗转子间骨折中具有操作简便，手术创伤小、出血量少等特点，是一种更好的内固定方式。值得基层医院临床推广。
【参考文献】
[1]邬江，陈斌，徐永清，苏踊跃，陈汉芬，陈兵，孙晓娟，郭远发.股骨近端防旋髓内钉与动力髋螺钉治疗老年股骨转子间骨折的对比研究[J].中华创伤骨科杂志，2009.doi:10.3760/cma.j.issn.1671-7600.2009.12.022
[2]刘新成，赵天云，王满宜.老年转子部骨折的手术治疗[J].中华创伤骨科杂志，2004.doi:10.3760/cma.j.issn.1671-7600.2004.09.005.
[3]罗勤瑜，胡奕山，陈春雷，等.两种体位行PFNA治疗老年股骨粗隆间骨折的对比研究[J].中国矫形外科杂志，2012，20（8）:681-684.
[4]李其一，邱贵兴，翁习生，张保中，金今，林进，赵宏，王以朋.老年人股骨转子间骨折动力髋螺钉的手术治疗[J].中华创伤骨科杂志，2004.doi:10.3760/cma.j.issn.1671-7600.2004.05.005.
[5] Hong JY,Suh SW,Park JH,et al.Comparison of soft －tissue se-rum markers in stable intertrochanteric fracture:dynamic hip screwversus proximal femoral nail- A preliminary study [J].Injury,2013,42(2):204-208.
[6] Mereddy P,Kamath S,Ramakrishnan M,et al.The AO/ASIF proximal femoral nail antirotation (PFNA):a new design for the treatment of unstable proximal femoral fractures [J].Injury,2013,40(4):428-432.
[7]卫林亭.老年股骨粗隆间骨折的治疗分析[J].基层医学论坛，2015，(08).
[8]郭洪章.两种方法治疗股骨干骨折内固定手术前后部分血液指标的比较[J].检验医学与临床，2009，(06).
[9] Niedzwiedzki L,Kunicki P,Pilut D,et al.Treatment of reverse obliquity intertrochanteric fractures.Pol Orthop Traumatol,2012,77:77-82．
论文作者:李宁,王阳
论文发表刊物:《心理医生》2016年33期
论文发表时间:2017/1/22
标签：股骨论文; 转子论文; 激酶论文; 手术论文; 螺钉论文; 乳酸论文; 老年论文; 《心理医生》2016年33期论文;