（山西医科大学附属汾阳医院耳鼻咽喉科 山西 汾阳 032200）
【摘要】 目的：探讨颈段食管异物穿孔并发颈部间隙感染的原因及护理。方法：回顾性分析18例颈段食管异物穿孔并发颈部间隙感染的护理过程及对策。结果：15例效果良好，治愈出院；2例死亡；1例放弃治疗。结论：做好常规护理的基础上，重点抓好心理护理、呼吸道护理、引流管护理及营养护理，能提高食管异物并发症的治愈率。
【关键词】 颈段食管异物；颈部间隙感染；护理
【中图分类号】R473 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2016）31-0316-02
食管异物是耳鼻咽喉科常见的急诊，异物常见的有鱼刺、枣核、义齿、硬币、动物骨等，好发生于颈段食管入口处，其次为中段食管，发生于下段者较少见。食管口服碘剂检查结合典型病史可初步诊断食管异物，胃镜或食管镜为常用的异物取出方式。单纯食管异物取出后，患者很快痊愈，一旦穿孔可引起严重的并发症，甚至危及生命[1]。我科2012年11月至2015 年4月共收治颈段食管异物穿孔并发颈部间隙感染18例，报告如下。
1.资料与方法
1.1 临床资料
18例患者中，男7例，女11例，年龄14～71岁，平均42岁。病程5小时至16天，异物种类，鱼刺6例，枣核5例，义齿2例，鸡骨2例，鸭骨、猪骨、兔骨各1例。所有患者均表现为不同程度的咽痛及吞咽梗阻感，部分患者有颈部肿胀强直、言语含混不清、持续发热、呼吸困难等。超声及口服碘剂检查提示未形成脓肿的食管穿孔14例，其中10例颈部间隙不同程度积气伴水肿及蜂窝组织炎，4例仅表现为水肿及蜂窝组织炎，食管穿孔合并颈部脓肿4例，其中有1例同时并发食管癌。
1.2 方法
所有患者均在全身麻醉下行食管镜检查，其中经食管镜取出异物16例，颈侧切开取出异物2例。全部患者术后两天禁饮、禁食、留置鼻饲管，行间断胃肠减压，同时应用大剂量敏感抗生素控制感染，维持水电解质和酸碱平衡，防止并发症发生。4例并发脓肿的患者中，2例行食管内引流吸出脓液，2例行颈侧切开引流，脓腔用3%过氧化氢液、生理盐水和甲硝唑冲洗，冲洗后脓腔放置负压引流管，每天仍用3%过氧化氢液、生理盐水和甲硝唑冲洗1～2次。
1.3 结果
18例食管异物患者中15例治愈出院，2例合并颈部脓肿者，术后感染不能有效控制，其中1例侵及气管造成气管食管瘘，1例向下累及纵隔形成纵隔脓肿并肺部感染、胸腔积液，均转入重症监护，40天后死亡。1例老年患者，颈部脓肿合并食管癌，感染基本控制后，携带鼻饲管、脓腔引流管放弃治疗出院，电话随访，20天后死亡。
2.护理
2.1 术前护理
2.1.1心理护理 异物致食管穿孔并感染，患者及家属往往表现为过分焦虑、恐惧，首先应给予心理疏导，用亲切的语言安慰、鼓励，同时，细致讲解疾病治疗及护理的相关知识，解释手术的必要性，解除患者及家属的顾虑，增强治愈的信心。本组14例经数次心理干预，患者心情逐步平稳，积极配合治疗。
2.1.2密切监测病情变化 由于疾病本身症状所致，加之患者过分紧张，入院时表现为胸闷、气急、甚至呼吸困难，此时应立即给予吸氧、心电监护，严密监测生命体征。
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2.1.3术前准备 做好健康指导，嘱患者禁饮、禁食，及时吐出口中液体，避免做吞咽动作，同时配血、备皮、建立静脉通道，按照医嘱术前给药，安排影像、检验、心电等各项辅助检查，若是急诊手术，简单扼要向其介绍手术情况及注意事项等。本组5例行急诊异物取出及脓肿引流，13例10～18小时后行食管镜异物取出术。
2.2 术后护理
2.2.1一般护理 术后平卧位，注意保暖，防止受凉，对并发症严重及术后病情欠稳定的患者，床边监护仪监测血压、呼吸、脉搏、血氧饱和度等生命体征变化，持续高浓度面罩给氧6～8L/min。密切观察切口敷料有无渗血，若有异常及时汇报。保持口腔清洁，每日口腔护理3次。口唇干裂可用石蜡油涂抹，保持湿润。加强皮肤护理，保持床单清洁、干燥、平整。
2.2.2呼吸道护理 本组8例，上呼吸道分泌物较多，给予雾化吸入，每日2次，每次15～20min，同时协助患者取坐位，轻拍其背部，鼓励患者有效咳嗽、排痰，或者压迫气管，诱发反射性咳嗽，促排痰，7例经上述护理，呼吸道症状逐步改善，最后消失。其中1例较重者，同时用体外排痰机协助排痰治疗，每日2～4次，最终因合并肺部感染而死亡。
2.2.3鼻饲管、引流管护理 所有患者术后两天禁饮、禁食，鼻饲管持续负压吸引，及时观察引流液的量、颜色、性质并记录，保持管道通畅，防止管道扭曲或堵塞，对病程较长，需长期置管者定期更换鼻肠管，确保管道的效能。脓腔引流管妥善固定，长度适宜，防止滑脱，保持管道通畅。
2.2.4监测体温的变化 发热是感染的早期症状，本组16例入院及术后均出现不同程度发热，故遵医嘱每4h测量体温，每日或隔日监测血常规的变化，同时加强基础护理，在做好物理降温和药物降温的同时，密切观察脉搏，呼吸及血压的变化。
2.2.5营养支持 本组18例患者术后第3天开始鼻饲高蛋白、高维生素、高热量、易消化的流质，使用我院营养科自制的营养液，牛奶、鱼汤、肉汤，米汤、果汁，加适量食盐，交替管饲，每次50ml，每日2～3次，以后根据补液量及患者症状逐次逐日加量。感染控制、伤口愈合、经食管碘剂造影检查无异常后拔除鼻饲管，本组15例，12～23天后拔除鼻饲管，改用口进流质、伴流质、软食，直至普通饮食。
2.2.6心理支持 术后及时了解食管损伤的程度、部位以及异物的大小、种类，结合患者的症状及实际状况，给予不同的心理疏导，经常与患者沟通，缓解患者的心理压力及顾虑，使患者始终保持康复的信念。
3.讨论
颈段食管异物发生率高，而且易出现穿孔及颈部并发症。颈段食管异物产生并发症的主要原因与患者轻视食管异物症状，拖延治疗时间及异物嵌顿后正常进食相关[2]。本组8例，异物嵌顿3天以后就诊，9例嵌顿后正常进食。长时间的异物嵌顿极易引起食管壁及周围局部组织水肿、感染，进食导致水肿、感染加重，异物被包裹逐渐形成脓肿，穿破食管可造成颈部间隙感染[3]。故一旦确诊颈段食管异物并发穿孔，应根据异物部位、大小、性质、嵌顿时间及患者全身情况，选择合适的治疗方法和护理措施。异物取出后，对症支持和抗感染治疗的同时，积极有效的健康指导及心理护理、密切的病情监测、合理的饮食护理是保证颈段食管异物穿孔并发颈部间隙感染病人顺利康复的关键[4]。本组15例，精心治疗及护理后痊愈出院，2周～1月随访无并发症发生。此外，根据不同患者个体差异，自制营养液更为科学合理，而且经济实惠、操作简单，适合基层医院推广[5]。本组18例，全部使用我院自制营养液，无患者出现恶心、呕吐、腹胀、腹泻症状。
【参考文献】
[1]古庆家，樊建刚，李静娴，等.食管异物并发食管穿孔及颈部脓肿临床分析[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2014，28（7）：459-461.
[2]王进.颈段食管异物并发食管周围和颈间隙及纵膈感染的治疗[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2014，28（7）：497-498.
[3] COLE S，KEARNS D，MAGIT A，Chronic esophageal foreign bodies and secondary mediastinitis in children[J].Ann Otol Rhinol Iaryngol，2011，120：542-545.
[4]闫果珍，王玉春.损伤性食管异物并发症的原因分析和护理对策[J].全科护理，2014，12（19）：1768-1769.
[5]邱明玲，吉凤庆.异物性食管穿孔并发纵膈感染的围手术期护理[J].护士进修杂志，2012，27（7）：459-461.
论文作者:王瑞玲
论文发表刊物:《医药前沿》2016年11月第31期
论文发表时间:2016/11/12
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