关键词 低出生体重儿；PICC；异位；影响因素；防范措施
1 资料与方法
1.1 资料来源
抽取2018年胎龄28-38周，体重900-2000克在我科进行PICC置管的低出生体重儿共56例作为研究对象，其中11例发生PICC导管异位，根据异位情况分为发生组和未发生组。
1.2 方法
1.2.1 选择合适的血管 优先选择上肢静脉。上肢静脉中首选贵要静脉，贵要静脉呈粗、直、静脉瓣少的特点，次选肘正中静脉，最后为头静脉，因为头静脉容易发生异位而进入腋静脉或颈静脉，但贵要静脉同时存在体内行程短，若采用同等条件测量体表导管置入长度，经贵要静脉穿刺比经头静脉、正中静脉PICC置管更容易发生置管过深[1]。当肘部血管显露不佳时，可选择腋静脉。腋静脉的解剖位置相对固定，在腋窝底部外壁中央隐约可见0.5cm，是穿刺的最佳位置。有研究认为腋静脉穿刺时间明显短于肘部静脉穿刺时间，而且送管容易，异位率低[2]。
1.2.2 正确测量长度 患儿取仰卧位，手臂外展与躯干呈90°，以穿刺点为起点，沿血管走向到右胸锁关节内缘的距离计算，并根据患儿体积的大小加0.5-1cm。
1.2.3 材料的选择 选用昊朗公司生产的规格1.9Fr的PICC导管和穿刺包。
1.2.4 置管方法 将患儿安置于已经预热好的红外线辐射台上，取仰卧位，监测心电和血氧饱和度，准确测量置管长度和臂围，消毒穿刺肢体，铺无菌巾，建立最大的无菌区域，操作者戴口罩、帽子、无菌手套、穿隔离衣，持穿刺针穿刺选择的血管，穿刺成功后拔出针芯，用无齿镊将已修剪的导管缓慢、匀速地经导入鞘送入预定的长度，撕裂导入鞘，用无菌纱块压迫止血，妥善固定，常规摄X线片，确认导管尖端位置。
2 结果
抽取的56例PICC置管病例中，发生导管异位共11例，占19.64%；未发生导管异位共45例，占80.36%。不同胎龄、体重、置管血管、患儿的镇静状态、机械通气、置管护士的层级及送管技巧等的早产儿PICC 导管异位发生率比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。
表1 2018年低出生体重儿PICC导管异位的相关危险因素分析 例（%）
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3 讨论
3.1 异位入颈内静脉或腋静脉
3.1.1 影响因素：其发生与穿刺静脉的选择和穿刺时患儿的体位，以及操作者对静脉的解剖结构和走向的熟悉程度有关。
3.1.2 防范措施：患儿置管前是取仰卧位，手臂外展90°，头偏向穿刺侧，下颌靠近肩部，将导管送到预定的长度[3]。尽量减小锁骨下静脉和颈内静脉之间的夹角，使导管不易进入颈内静脉。如果从头静脉穿刺，应该将上肢内收贴近躯干，缩小头静脉与腋静脉的夹角，防止导管反折异位入腋静脉。
3.2 导管置入过深
3.2.1 影响因素 置管者缺乏对外部测量血管长度的准确判断，由于低出生体重儿多存在身长和静脉长度较短，因此，对于体重越小患儿置管静脉测量越存在较大偏差，进而增加PICC导管异位的发生率[4]。个别患儿右胸锁关节不明显、胸廓不正常以及肋间隙较宽。
3.2.2 预防措施 按操作要求，准确测量导管的长度，做好标记。在成功置管后可用无菌尺子再次从穿刺点到上腔静脉测量长度，取两次测量的平均值，然后固定妥当，及时摄X光片。
3.3 导管置入过浅
3.3.1 影响因素 冷刺激或疼痛刺激患儿血管收缩甚至痉挛，送管者经验不足。
3.3.2 防范措施 置管前预热辐射台，调节台温为37℃。酒精消毒会使皮肤温度下降，导致血管收缩甚至痉挛，穿刺前置管者可用双手轻握患儿上肢，用体温帮患儿肤温，减少冷刺激带来的影响。个别患儿对疼痛刺激比较敏感，可遵医嘱使用镇静药物，减少患儿的躁动。
3.4 导管继发性异位至颈内静脉
3.4.1 影响因素 PICC导管留置时间长，患儿体积增大，导管尖端位置变浅，导管容易飘移至颈内静脉。躁动的患儿腹压增大也会导致导管异位至颈内静脉。护理人员更换尿片的方法不正确。
3.4.2 防范措施 PICC导管留置时间不宜过长，跟踪X光片的结果，留意导管尖端的位置变化。稳定患儿情绪、更换尿片时不应将患儿的臀部抬得太高，避免增加患儿的腹压。
参考文献
[1]潘迎洁,陈晓春,王建平,陈赢赢.新生儿中心静脉置管导管相关感染的临床研究[J].中国消毒学杂志,2017,34(06):594-596.
[2]马爱萍,吴旭红,骆小京.经腋静脉穿刺置入中心静脉导管在新生儿中的应用[J].护理实践与研究,2013,10(13):107-108.
[3]黄敏清,黄蝶卿,方奕,宋文强.改良PICC置管体位预防导管异位的临床研究[J].护理研究,2013,27(21):2228-2230.
[4]张德双,谢东可,何娜,董文斌,雷小平.极早产儿医院内感染的病原分布及其危险因素和结局分析[J].中国当代儿科杂志,2017,19(08):866-871.
论文作者:谢丽苏 徐丽容
论文发表刊物:《护理前沿》2019年第8期
论文发表时间:2020/4/30