大庆市人民医院 163311
摘要：目的：研究分析肝素钠（Heparin sodium，HS）治疗儿童过敏性紫癜（Anaphylactoid purpura，AP）的护理体会。方法：此次研究的对象是选择2015年1月1日-2017年11月30日以来发作AP的患儿11例，结合本科患者年纪小的特点，并对这些病例的护理措施加以分析，并提出相应的护理对策。结果：HS治疗AP安全性高且使用方便，除了一般的护理要素，掌握该药物的护理要点有十分必要性。结论：为了使该药物能更好地为患者服务，熟练掌握其药物特性及操作技能势在必行。
关键词：肝素钠；过敏性紫癜；护理；患儿
Objective：To study and analyze the nursing experience of Heparin sodium（HS）in the treatment of children's allergic purpura（Anaphylactoid purpura，AP）. Methods：the object of this study is to select 11 children who had AP attacks since January 1，2015 November 30th -2017. Combined with the characteristics of undergraduate patients，the nursing measures of these cases were analyzed，and corresponding nursing countermeasures were put forward. Results：HS is very safe and easy to use for the treatment of AP. Besides the general nursing factors，it is necessary to master the nursing points of the drug. Conclusion：in order to make the drug better serve the patient，it is imperative to master its drug characteristics and operational skills.
Heparin sodium；Henoch Schonlein purpura；nursing；children
过敏性紫癜，又称亨-舒综合征（Henoch-schonlein purpura，HSP），是一种由免疫复合物介导的全身中小血管炎综合征，临床表现为特征性皮疹，常伴关节、消化道及肾脏等多系统器官损害[1]。其面积大小不定，常见的有瘀点、瘀斑、紫斑；且多为骤然发生，数目较多，微微发痒，在压力下颜色不退[2]。
该病发病季节性较显著，好发于冬春季节，夏秋少见，与呼吸道疾病的高发季节相吻合。循证医学研究发现其与感染、药物（如抗过敏药物、驱虫药、抗微生物药和解热镇痛抗风湿药等）及食物过敏、冷刺激、植物花粉及疫苗接种等因素有关[3]。近年来由于环境恶化，饮食结构改变等因素，该病有呈现逐年上升的趋势。本科自2015年加用HS治疗儿童AP以来，在对该疾病的控制和预后上起到了良好的效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集本科在2015年1月1日-2017年11月30日收治的AP患儿11例，其中男6例，女5例，年龄5～13岁，病程在7～14 d，诊断依据1990年美国风湿协会制定AP诊断标准。其中单纯皮肤紫癜患儿6例，皮肤紫癜伴有腹痛者2例，伴有关节肿痛者2例，出现肾损害者有1例。
1.2 方法
严格执行医嘱，除禁动物蛋白饮食、给予维生素C予改善毛细血管通透性及脆性、钙剂和西咪替丁等常规基础治疗外，还在上述基础上加用HS，HS具有抗凝、抗血栓、抗炎、抗过敏、抗自由基损伤和免疫调节的作用[4]，剂量为125 U（kg·次），皮下注射，连续使用5 d，第1天q8 h，第2天q12 h，第3天起q d即可。有关节肿痛或腹痛者使用肾上腺皮质激素如强的松，有感染者加用抗感染药，有寄生虫者，酌情待消化道出血停止后驱虫。患儿接受治疗后每两周检查尿常规一次，看有无红细胞或尿蛋白异常，如有异常再作其他检查。
1.3 疗效判断标准
（1）显效：治疗1周，皮肤紫癜完全消失，腹痛、呕吐、关节肿痛消失，尿常规正常；（2）有效：治疗1周，皮肤紫癜明显减少，腹痛、呕吐、关节肿痛好转，尿常规检查好转；（3）无效：治疗1周，皮肤紫癜无消退或反复出现，腹痛、呕吐、关节肿痛无改善，尿常规无改善[5]。
2 结果
临床上AP的病程一般1～4周，多数预后良好，肾脏受累程度决定AP的病程和远期预后[6]。自从在常规治疗基础上加用小剂量HS以来，从所收集的病例显示，1个疗程后，患儿在皮肤紫癜、关节肿痛和消化道等症状消失时间明显短于常规治疗儿童，肾损害症状也有不同程度的好转。11例患儿仅有注射局部皮肤轻微瘀斑，无其他部位出血或皮肤坏死，一周后瘀斑自行消退，未见发热，荨麻疹和血小板减少等毒副作用的出现。随访3个月，肾脏损害出现1例。复发机率明显降低，现将护理体会整理如下。
3 护理
AP是一种小儿常见的微血管变态反应性疾病，以紫癜、腹痛、关节痛和血尿为主要临床表现，根据临床类型、发病诱因、复发因素采取细心的观察、精心的症状护理、适当的饮食指导和心理护理等，不仅可以缓解临床症状，减轻患儿的痛苦，而且能提高治疗效果，减少并发症的发生，降低复发率[7]。
3.1 一般护理
为患儿营造一个舒适、安静的环境，保持病室空气新鲜，清洁干燥，每日用紫外线灯照射一次，预防交叉感染。入院时向患儿家属详细介绍该疾病的相关知识，减轻患者家人的心理负担，赢得患儿家属的信任，并在接下来的治疗中积极配合。在进行护理操作中，护士关心体贴患儿，使用简单易懂的言语积极与患儿沟通，动作轻柔，多鼓励和表扬患儿。另外，室内摆放绿色植物，墙上张贴色彩鲜艳的卡通图画，也可帮助患儿减轻紧张恐惧的情绪。
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3.2 饮食护理
护士监督家属严格执行医生关于饮食方面的医嘱。发病初期AP机体处于致敏状态，因此AP患儿急性期应禁食容易诱发AP的动物蛋白类食物，如鸡蛋，牛奶和海鲜等；尽量不要使用烹饪过致敏食物的炊具；避免进食油腻、辛辣等刺激性食物。应酌情给予清淡、富含维生素、易消化的流质饮食或软食，少量多餐。维生素C具有保护血管和降低血管通透性作用，多进食新鲜的蔬菜和水果如西红柿和苹果等有助于维生素C的吸收；维生素K可增加凝血因子的水平，有利于凝血和止血，确定无消化道出血的患儿可通过进食菠菜等获得。出现大量蛋白尿者给予优质低蛋白饮食，合并肾脏损害者给予低盐饮食。
3.3 皮肤护理
保持病室床铺舒适、干净及平整；患儿皮肤清洁，嘱咐其家属协助患儿洗澡并更衣，应尽量穿棉质的宽松衣服。及时修剪指/趾甲，避免小孩抓挠使皮肤破损增加感染的可能性。每天检查患儿皮肤完整性，记录皮疹变化，重点观察皮疹部位、颜色、形态、数量及是否消退或复发等。皮疹破损后应用消毒液消毒，局部涂抹甘油可以保护皮肤。
3.4 临床护理
3.4.1 关节肿痛的护理
对关节型紫癜患儿加强观察疼痛及肿胀位置，尤以膝、踝关节为甚。协助患儿保持患肢功能位置，膝盖下垫枕头使关节处于放松状态，夜间将下肢垫高以减轻肿胀。遵照医嘱使用糖皮质激素，对关节疼痛效果甚好。
3.4.2 腹痛护理
多以阵发性剧烈性绞痛或钝痛，以脐周或下腹部明显，有压痛，但无腹肌紧张。少有呕吐。腹痛发生时，嘱患儿卧床休息，并观察有无腹绞痛、呕吐及便血。患儿腹痛时，禁止使用止痛药和腹部热敷，以避免掩盖病情和肠出血。腹痛较重或大便潜血试验阳性者给予少渣半流食，呕吐严重者或消化道有明显出血者应禁食，经静脉提供营养。糖皮质激素的应用对腹痛、便血也有较显著的效果。
3.4.3 其他护理
对紫癜性肾炎患儿应定期做晨尿检查，观察患儿小便的量、颜色，有浮肿症状者要记录24 h尿量。嘱患儿卧床休息，避免疲劳；由于紫癜型肾炎患儿激素治疗时间较长，应告知家长激素的副作用，如由于水、钠潴留可引起向心性肥胖、满月脸等[8]。由于多数AP患儿发病前1～2周有上呼吸道感染症状，故发病期间应对患儿实行保护性隔离，避免接触到诱发AP的因素。
3.5 药物护理
护士向患儿家属详细了解患儿凝血功能指标及有无出血倾向，注射前与患儿家属做好沟通，用温柔可亲的言语耐心安抚患儿。由于HS皮下注射的部位特殊，注射不当造成的不良反应可直接影响患儿的治疗效果。鉴于本科患者年纪小，腹部皮下脂肪层相对薄，本科注射点一般取上臂三角肌下缘，方法为常规消毒后，左手拇、食指绷紧并错开皮肤，右手持针与皮肤呈30°～40°进针，针头斜面向上，刺入深度一般为针梗的1/2。HS皮下注射引起的出血是临床上最常见的不良反应，适当延长按压注射部位时间能有效降低皮下出血的发生，促进药液在局部充分吸收。故按压时间极为重要，可以用去除棒的棉签头部或棉球按压针眼处，以3 min为宜，有凝血功能障碍者的按压时间则应适当延长至5～10 min。慎防移位，否则易引起紫癜、浸润或疼痛性红斑。注射HS后应密切观察患儿上臂注射部位情况及病情变化，如出现皮下出血应及时通知医生处理。轻度瘀斑/瘀点会自行消退，应跟患儿详细解释以消除紧张情绪。如淤血面积较大，局部可给予冷敷或75%酒精湿敷，可以有效减轻局部疼痛和缩小皮下出血的面积。切忌注射后热敷、理疗或用力在注射处按揉，以免引起毛细血管破裂出血，局部发生淤血[9]。另外，药液现配现用和有计划的经常更换注射点也可以更好地提高HS的使用效果。
4 讨论
血流动力学研究表明，AP患儿急性期存在高粘滞血症，主要特征是血浆高粘滞状态和红细胞高度聚集，高粘滞血症的存在使局部血流缓慢，红细胞释氧能力下降，造成组织缺血、缺氧，而免疫复合物更容易沉积，也有利于血小板、炎症因子的粘附和聚集，从而加重了血管的免疫炎症损伤[10]。而作为一种新型的高效抗凝剂，HS在临床上被用于治疗AP已有多年，它除了可减轻AP患儿血高凝状态，并可通过多个环节减少补体激活，从而减轻炎症和防止凝血亢进，更避免了由免疫复合物激活补体引起的组织损伤[11]。研究表明HS能改善皮肤、消化道及肾损害症状，认为早期使用有利于改善微循环，减轻并发症及减少复发机会。鉴于其安全、用量小、副作用少、吸收缓慢而均匀的特性，HS已经越来越多地被用于临床，尤其是AP患儿的治疗中。但因注射不当引起的皮下出血，严重者造成皮下血肿硬结，甚至皮肤坏死，而造成患儿紧张、恐惧情绪直接影响治疗效果。
因此，本科若能结合临床上使用HS治疗AP患儿所遇到的问题，定期对在职护士进行包括理论和技能上的培训，并定期考核加以娴熟掌握、灵活应用，定能更好的避免因为操作不当所带来的副作用，而更好地发挥HS在临床上被用于治疗AP患儿的利用价值。
参考文献：
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[10]王同保，秦艳，李丽芳，等.过敏性紫癜患儿血液流变学改变[J].中华儿科杂志，1997，35（2）：101.
[11]杨军霞.微量低分子肝素和维生素E预防过敏性紫癜肾损害疗效观察[J].中国中西医科学，2010，2（4）：338-340.
论文作者:李丹,刘敏,邢凤霞,杨瑞雪
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年第5期
论文发表时间:2018/4/25
标签：患儿论文; 紫癜论文; 皮肤论文; 关节论文; 皮下论文; 肿痛论文; 消化道论文; 《中国误诊学杂志》2018年第5期论文;