（酒泉市人民医院眼科 甘肃 酒泉 735000）
【摘要】目的：探究难治性角膜溃疡应用囊袋式多层新鲜羊膜移植术治疗临床效果。方法：选取我科收住各种病因引起的角膜溃疡30例，均为单眼，共30眼，平均年龄（59±3.22）岁，其中真菌性角膜溃疡18例，病毒性角膜溃疡6例，病原体不明性角膜溃疡6例，早期患者发病1天～3天开始接受局部点眼治疗，分别经相应抗感染治疗1个月～3个月，平均（45.2±21.6）天后溃疡无明显愈合，眼表自觉刺激症状存在。术中，在手术显微镜下适当清创角膜病灶，采用我们改良的囊袋式多层新鲜羊膜移植术，将羊膜覆盖于角膜病灶表面。结果：分别随访1周、2周、1月。术后1周，角膜感染基本控制，患者眼部疼痛症状缓解，术后2周，内层羊膜与角膜病灶生长紧密，患者眼表刺激症状减轻。术后1月，角膜溃疡愈合，经荧光染色角膜上皮生长完整。结论：囊袋式多层新鲜羊膜移植术是目前治疗难治性角膜溃疡效果良好、方便可行的手术方法。
【关键词】囊袋式；多层新鲜羊膜；移植；角膜溃疡
【中图分类号】R779.6 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）31-0073-02
目前羊膜移植逐渐引起眼科医师的重视[1],羊膜移植在临床的应用主要包括：各种角膜溃疡穿孔、各种角膜碱化学烧伤、作为球结膜的替代物用于眼表重建等，其中角膜溃疡是最常见眼表疾病。由于农业性外伤和抗生素的滥用，及临床上缺乏廉价有效的抗真菌及抗病毒药物。在基层医院常遇到一些角膜溃疡患者对常用抗生素产生多重耐药，使药物治疗该类角膜溃疡经久不愈[2]。怎样用一种既简便有效，又价格低廉，适合偏远基层医院治疗难治性角膜溃疡的方法是一个值得探讨的问题。我院自2010年3月至2015年1月，对30例30眼难治性角膜溃疡患者行囊袋式多层新鲜羊膜移植术，临床效果明显。
1.资料与方法
1.1 一般资料
2010年3月至2015年1月，我科收住难治性角膜溃疡30例，均为单眼患病，共30眼。患者均为男性，平均年龄（59±3.22）岁。对于角膜穿孔及眼内前房有炎性积脓患者排除本研究外。
1.2 术前诊断
病毒性角膜溃疡6例，真菌性角膜溃疡18例，病原体不明性角膜溃疡6例。
1.3 发病过程
患者发病1天～3天开始接受局部点眼治疗，其中真菌性角膜溃疡患者均有农业劳作中出现眼部不适症状病史，住院后均接受全身抗真菌治疗。纳入研究患者术前接受局部眼表抗生素、抗真菌、抗病毒中单独或联合点眼用药治疗1个月～?3个月，平均（45.2±21.6）天。药物治疗期间炎症控制不理想，患者持续存在不同程度眼痛、结膜充血、流泪、畏光、视物不清等眼表刺激症状。
1.4 眼部症状
裸眼视力：手动/眼前～0.5，结膜充血明显，溃疡均深达角膜基质层，上皮不完整，直径约2mm～4mm 不等。
1.5 手术方法
1.5.1羊膜的制备 羊膜取自剖腹产的新鲜胎盘，选择乙肝表面抗原、丙肝、人免疫缺陷病毒及梅毒阴性的健康剖宫产产妇的胎盘组织。无菌条件下将大片羊膜从绒毛膜上钝性分离。用生理盐水将羊膜表面的血迹冲洗干净；再用含抗菌药物的生理盐水浸泡羊膜[3]。取下合适大小面积的羊膜，将其贴附于生理盐水湿纱布上，海绵层向下，羊膜上皮面朝上备用[4]。所制羊膜均于取材后4h内使用。
1.5.2囊袋式移植方法 手术过程使用球周联合球结膜下麻醉。术中常规冲洗结膜囊，在显微镜下刮除溃疡表面坏死组织，充分暴露感染灶及角膜的损伤范围和深度。剥离感染的角膜组织，深度至角膜植床无明显感染迹象，手术的范围超出感染灶约0.5mm[5,6]。将略大于创面约3mm的羊膜植片覆盖于角膜创面植床上(上皮面向上)。用10-0缝线(美国Alcon公司)将羊膜植片间断缝合于健康角膜基质浅层。进针、出针均经过羊膜表面，将羊膜固定于角膜上，再自缝线周围约0.5～1.0mm 处剪除多余羊膜组织。待缝合一周前遗留约3mm左右空隙，类似一囊袋样结构。取略小于已缝合囊袋内径的羊膜植片数块，根据患者病情具体情况，依次塞入角膜病灶与首次覆盖羊膜之间(上皮面向上)，利用羊膜组织本身的顺滑性，很容易使中间层羊膜组织铺展，紧密贴附溃疡表面。移植结束，抗生素眼膏点眼。
1.6 术后处理
术后开始点抗感染眼液，除点药时间，尽量包扎患眼，减少瞬目活动对羊膜的刺激。
1.7 术后随访
分别随访1周、2周、1月，对患者眼表自觉症状和视力情况进行分析，用以了解角膜炎症控制状况。通过荧光素钠染色了解羊膜与溃疡贴附及角膜上皮修复情况。
2.手术结果
术后1周，外层羊膜于术后5天～10天逐渐脱落，内层羊膜均与溃疡组织贴附生长。溃疡周围角膜组织水肿减轻，感染基本控制，患者患眼结膜充血（+），眼部疼痛症状缓解，轻度流泪、畏光等眼表刺激症状。羊膜全部或部分覆盖时患眼视力：光感～0.5。
术后2周，外层羊膜均脱落，内层羊膜与角膜病灶生长紧密，患者结膜充血（-），眼部疼痛症状消失，无流泪、畏光等眼表刺激症状。患眼视力：手动/眼前～0.6，较前有所提高。
术后1月，角膜溃疡愈合，羊膜逐渐吸收变薄。经角膜荧光染色阴性，表明羊膜表层角膜上皮生长完整。患者结膜充血（-），眼部疼痛症状消失，无流泪、畏光等眼表刺激症状。患眼视力：0.1～0.6，术中及术后随访期间未发现明显羊膜排除反应等并发症。
图3 术后一月，下方羊膜组织吸收变薄
3.讨论
3.1 角膜溃疡是一种较为常见的眼科疾病，虽然治疗原则是先行药物控制炎症，促进溃疡愈合，但在临床上有相当比例的患者用药后病情未见明显好转，溃疡迁延不愈[2]，眼表出现持续刺激症状，这种难治性角膜溃疡会使使患者逐渐丧失治疗信心，增大患者思想及经济负担，同时也会增加细菌耐药及二重感染机会。对此类患者采用羊膜移植手术治疗是一个很好的手段，次手术开始时的溃疡清创可清除绝大部分致病微生物及大部分坏死组织[7]，随后的羊膜移植可以实现羊膜和角膜的完全长合，从而治愈溃疡。
3.2 正常羊膜厚0.02mm～0.05mm，是人体中最厚的基底膜[8]。针对羊膜移植手术的方式，笔者查阅相关多层新鲜羊膜移植在眼科应用文献报道，发现数量不多，大多数作者均采用传统方式，即羊膜移植联合羊膜覆盖治疗病变。也就是在角膜清创后病灶间断缝合一层相应大小的羊膜植片，再在其上缝合一片覆盖整个角膜或略大于原角膜病灶范围的羊膜组织[5]。还有一些改良的方法，chan等使用“瑞士卷”样羊膜移植术；中山眼科中心的周玉桂采用 “春卷"样羊膜充填术治疗角膜穿孔[10]。秦光勇等采用“单层羊膜移植联合软性角膜接触镜治疗角膜上皮病变”[11]。而我们将该手术改良成囊袋式多层新鲜羊膜移植，取得了较好的效果。
3.3 我们改良后的囊袋式多层新鲜羊膜移植术有以下几条优势
（1）手术方法简单，利于操作。因为羊膜是胚胎的最内层，它光滑，无血管、神经、淋巴，有一定的弹性。羊膜内面残留的海绵层组织非常顺滑，当与光滑角膜接触时，不易固定。如先将羊膜植片修剪为病灶相应大小，再逐层缝合，或将羊膜折叠填塞于溃疡，都为缝合固定植片进针时带来不便。进针、出针时容易将植片滑离原定位置或植片撕裂。我们改为先选取大片羊膜植片覆盖病灶（面积较大羊膜组织相对稳定性高，不易滑动），再进出针均通过羊膜表面，最后缝合结束后一次修剪多余羊膜，待缝合一周前遗留约3mm左右空隙，类似一囊袋样结构。取略小于已缝合囊袋内径的羊膜植片数块，根据患者病情具体情况，依次塞入角膜病灶与首次覆盖羊膜之间（上皮面向上），这样使缝合操作技术由繁变简，利于掌握应用。
（2）羊膜与病变溃疡组织贴附紧密。本术式利用羊膜组织本身的顺滑性，可平整的将羊膜植片平铺于角膜溃疡及表层羊膜之间，并能被表层羊膜保护，压紧，更利于内层羊膜与溃疡表面的愈合。
（3）最大限度缩小对正常角膜组织的损伤。本术式不论移植几层羊膜，都只需缝合一次、拆线一次。这样大大减少了缝线对正常角膜基质层的损害，减少术后角膜瘢痕的形成。
3.4 羊膜在角膜表面的转归方式主要有三种方式。1.脱落；2.自溶吸收，表层羊膜逐渐变薄，出现筛网状自溶吸收，筛网扩大融合，最终中央区羊膜完全吸收；3.愈合，内层羊膜与角膜牢固愈合，其上有角膜样上皮细胞覆盖。据谢立信院士介绍［4］，表层羊膜多于术后3～7天间自行脱落或溶解吸收，内层羊膜与角膜牢固愈合，角膜溃疡多于术后2周愈合。经笔者观察，采用囊袋式手术方法后，患者角膜表面羊膜可完整贴附一周左右，理论上满足了内层羊膜与角膜溃疡的牢固愈合时间。
总之，由于羊膜来源广泛，成本低，羊膜移植术在眼科可有效的治疗难治性角膜溃疡，为患者再次行增视手术提供保证。而囊袋式多层新鲜羊膜移植术可避免单层羊膜的剥脱，改良后手术操作简单，术中对正常角膜组织损伤小，术后能够确保羊膜与角膜的贴附愈合，值得临床推广和应用。
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论文作者:刘燕霞,杨锐
论文发表刊物:《医药前沿》2017年11月第31期
论文发表时间:2017/11/3
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