【关键词 】 癌痛管理 全程 晚期肿瘤 意义
癌痛是指恶性肿瘤本身或肿瘤治疗，如：手术、化疗、放疗等引起的疼痛，即恶性肿瘤相关性疼痛。癌痛的发生率很高，新发癌症患者中约有30-60%伴有不同程度的疼痛。其中，50%的疼痛为中度到重度，约30%为难以忍受的重度疼痛。癌痛往往是影响肿瘤患者生活质量诸多因素中的主要因素。我科是“癌痛规范化治疗示范病房”，通过对癌痛的全程管理收到了显著的效果。报告如下：
1.资料
从2018年2月---2018年6月我科共收治癌痛患者28例。男18例，女10例，年龄为41—75岁不等。其中中度疼痛23例，重度疼痛5例。患者的睡眠,饮食等均受到不同程度的影响。
2.方法
2.1疼痛评估
对28例癌痛患者在入院8小时内均完成疼痛评估，遵循“常规、量化、全面、动态”的原则[1]。采用数字分级法（NRS），或结合主诉疼痛程度分级法（VRS）两种评估量表[2]。包括：疼痛性质、部位、程度、既往用药情况、依从性等，将评估结果及时反馈医生，并详细记录于三测单及疼痛护理记录单。评估的频率：轻度疼痛每天评估一次，与生命体征测量同步；中度疼痛每天评估三次；重度疼痛每小时评估一次，疼痛有变化时随时评估。口服止痛剂后1小时复评。
轻度疼痛（1-3分）：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠不受干扰，即入眠之后，不会出现“痛醒”的情况。
中度疼痛（4-6分）：疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受干扰，即入眠困难或入眠后被疼痛唤醒。
重度疼痛（7-10分）：疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠受严重干扰，即无法入眠，可伴有自主神经紊乱或被动体位。
2.2药物治疗
根据疼痛评估的结果，遵医嘱予以止痛治疗。癌痛三阶梯止痛原则：口服给药，按时给药，个体化给药，按阶梯给药，注意具体细节。28例患者中除1例因吞咽困难予以直肠给药外其余均采用口服。同时还根据患者病情和癌痛缓解的药物剂量制定个体化的用药方案。其中1例重度疼痛患者治疗2天后因疼痛控制不佳，再次用吗啡即释片滴定后调整药物的剂量，最终达到无痛。
2.3知识宣教
在癌痛的治疗过程中，患者及家属的理解和配合至关重要，这就需要对他们进行全面的，个体化的宣传教育。我们对28例癌痛患者及家属采取多种形式的知识宣教，集中学习或个体交流，现场指导或发放资料等，宣教内容包括：1正确引导患者认识癌症，树立信心。2告知患者及家属：疼痛是可以缓解的。3教育患者如何应用疼痛评估工具，如何表达疼痛，指导患者如何进行疼痛的自我管理。4明确患者的权利和责任。5对癌痛患者家属的指导，这对于患者出院后的疼痛治疗尤为重要。6因人而异进行死亡教育。7必须承认，目前的医疗水平还不能解决所有的问题，但会尽可能的减轻患者的痛苦，使患者的身心健康得到最大程度的保护。
2.4药品管理
麻醉药品的管理是癌痛治疗的安全保障[3]。28例患者的止痛剂均由护士统一保管，专柜双锁保存，须经两人核对后方可执行医嘱，班班查对并如实记录；根据医嘱按时按量给药并看服到口。这样可避免患者漏服，错服，从而提高患者的依从性达到更有效的止痛效果。
2.5不良反应的预防及处理
阿片类药物主要的不良反应有：便秘、恶心及呕吐、谵妄、尿瀦留、嗜睡和过度镇静、呼吸抑制等。其中,便秘是阿片类药物唯一的长期副作用 ,而其他的不良反应会随时间逐渐减轻，28例患者在开始服用阿片类药物的同时医嘱同步予以粪便软化剂,并指导患者增加膳食纤维,多饮水,适当参加锻炼等,除1例患者予以清洁灌肠外其余27例患者大便次数均大于3次/周.胃肠道反应严重的有3例(均接受化疗),医嘱同步予以5-HT3拮抗剂(昂丹司琼)3天后症状逐渐缓解。其余不良反应均未发生。
2.6随访
28例患者出院后一周内采用电话联系的方式均完成首次随访[4],受访率100%,随访的内容包括:目前疼痛评分、服药情况、有无出现爆发痛及不良反应的发生、疼痛控制的总体情况等。
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2.6.1首次随访结果:28例患者的疼痛均控制在轻度(0-3)分,能按时服药,无爆发痛,无不良反应发生。
2.6.2 第二次随访结果:1例患者疼痛评分5分,原因是出院带药已服完,未及时购买导致中途停药。其余27例患者均能按时服药，无爆发痛，无不良反应发生。
2.6.3 第三次随访结果：1例患者电话已停机，1例患者去世，2例患者诉大便干结，疼痛均控制在轻度（0-3）分，无爆发痛。
2.6.4 第四次随访结果：有3例患者已再次入院治疗，疼痛评分2分，无不良反应发生。2例患者疼痛评分4-5分。
3.结果
3.1止痛效果
28例癌痛患者中疼痛完全缓解的有10例，疼痛控制在1-3分的有15例，疼痛控制在4-6分的有3例。治疗中除2例出现大便干结外未出现顽固性便秘及其他不良反应。
3.2满意度调查结果
疼痛未控制前患者对医护人员的满意度调查仅为89.6%，包括：服务态度、服务质量、医疗技术三个方面；疼痛控制后满意度调查上升至97.1%。
4.讨论
癌痛是癌症患者最常见的症状，也是患者最恐惧的症状之一，极大地影响了患者的生活质量及生活信心。53%癌症患者经历过疼痛，晚期或转移癌症患者的疼痛发生率为64%。我们通过对28例癌痛患者的全程管理，让患者达到最佳的疼痛控制状态，产生最小的不良反应，获得最高的患者满意度[5]。
4.1 疼痛的正确评估是有效治疗的前提，医学界认为患者自我报告法是疼痛准确评估的“金标准”。而临床工作中，大部分患者不能正确的自我评估，一方面要相信他们所表达的，一方面他们的表达又是不够准确的，所以教其如何正确表达自己的疼痛就尤为重要了。对28例患者的疼痛评估采用数字分级法(NRS)结合主诉疼痛程度分级法(VRS),综合两种方式的疼痛自我评估更加准确。
4.2患者出院后服药的依从性不够 随访中28例患者有3例没有按时按量服用止痛药导致疼痛控制不佳，评分4-5分。其中1例患者认为疼痛控制比较满意，自行停药。1例患者因家住山村路程较远，出院带药服完后不方便购买，而延缓服药时间。1例患者因服用药物剂量较大，经济条件不好考虑费用问题被迫停药（第三次随访时该患者已去世）。医院对麻醉药品的管理严格，医保费用控制受限，出院患者镇痛药只能开出两周的剂量，又因为居住地区偏远，当地医院没有此类麻醉药，开药不方便，门诊购药不能报销等，导致出院后不能按时用药，阻碍了癌痛的治疗。患者及其家属仍缺乏对癌症疼痛的正确认知，尽管加大了知识宣教力度还是存在不少误区。如：长期服用阿片类药物会上瘾；只有痛时吃药，不痛时可以不吃药；麻醉药对身体有副作用，能不吃尽量不吃；我是来治疗癌症的，疼痛忍忍就行，不要浪费钱等。这些误区很大程度上降低了患者遵医的依从性，特别是出院后没有医护人员的监督更是不能执行到位。因此随访是癌痛全程管理的最后一道防线。
5.结论：现在越来越多的医护人员开始关注癌痛患者的治疗及心理状况。我们通过对28例癌痛患者的调查可以得知：疼痛是可以被控制的，不良反应也是可以预防和治疗的，但癌痛的全程管理需要每个环节都落到实处，更需要多个部门的沟通与协作，只有这样才能达到最佳的止痛效果。
【参考文献】
[1] 杨惠莉.癌症疼痛护理工作的研究进展[J].护士进修杂志，2016，31（13）：1173-1175.
[2] 于静，贾军梅，赵俊.癌痛评估工具的研究进展[J].中国医学创新，2015，11（32）：146.
[3] 成沛玉，邹惠美，邱琼，等.癌性疼痛规范管理的现状与展望[J].中国医学创新，2016，13（8）：142-144.
[4] 卜 莉.双向式电话随访对院外癌症患者疼痛及生活质量的影响观察[J].当代护士（上旬刊），2017，24（10）：74-76.
[5] 韦 迪，刘翔宇，谌永毅，等.肿瘤患者姑息照护研究进展[J].中国护理管理2016，16（12）：1720-1723.DOI:10.3969/j.issn1672-1756.2016.12.029 .
论文作者:文晓芳
论文发表刊物:《总装备部医学学报》2019年第09期
论文发表时间:2019/11/25
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