小儿困难气道是小儿围术期常见的麻醉并发症之一，在围术期不良事件发生率中占首位，对麻醉医师而言，小儿困难气道管理具有很大的挑战性。相比成年人，小儿呼吸道解剖结构较特殊，在行气道困难处理时除要对各种新方法、新技术熟悉掌握外，还要对小儿的先天性综合征、疾病状态、解剖差异等信息详细了解。那么，对小儿困难气道到底要如何处理呢？本文将针对该问题进行阐述。
一、小儿气道解剖
小儿气道（特别是婴幼儿气道）、成年人气道之间的差异性明显，婴幼儿的喉部偏向头端，在C3-4水平位，成人则在C5水平位，婴幼儿待6岁左右时才逐渐趋于成人位。相比成年人，婴幼儿的喉头位置偏高，其舌体与硬腭相贴近，很容易于硬腭上贴附，且其会厌僵硬、较长，描述时通常为U、Q型。同时，婴幼儿有更倾斜的会厌角度，经喉镜直接暴露声门具有较大的困难性，应使用喉镜片将会厌尖端挑起，进行声带暴露协助，所以将直喉镜片作为首选。环状软骨的直径在5mm左右，是婴幼儿气道最为狭窄处，其喉形状同圆锥状相类似，若应用的ET（气管导）过于密闭，很容易引起粘膜水肿症状，从而增加气道阻力，若出现1mm水肿，婴幼儿的气管横截面积将会减少约75%，与之相比，成年人仅会减少44%左右。
二、插管技术处理
（一）光棒技术
光棒引导气管插管，是临床上的一种盲探插管技术，经研究证实，在对小儿困难气道处理过程中应用光棒，临床效果良好。操作者的光棒使用经验越丰富，其插管成功几率便会越高，所以该技术对操作者的专业要求较高。光棒使用时有相关禁忌症，若有上呼吸道感染、异物、损伤、肿瘤等异常情况，不可使用。在行小儿困难气道处理前，需将光棒准备好，然后用喉镜片（或未操作的手）将婴幼儿的下颌提起，沿着正中线将光棒送入口腔中，以舌体为中心进行旋转操作，前进、后退时力度要轻柔，避免对口腔造成损伤。若是在气管内插进ET光棒，则会有明亮光点出现在婴幼儿的颈前部会厌下水平处理。
（二）直接喉镜
适当喉外加压、正确体位保持是确保婴幼儿喉头成功暴露的关键所在，临床上用直接喉镜进行声门暴露时，会对喉、咽、口轴线重合问题进行涉及。婴幼儿喉部与其头端相靠近、枕部相较较大，嗅花位无法使喉头暴露有效改善。实施插管操作时，应确保婴幼儿头部始终处于居中位，不可过度屈伸，于颈部、肩部进行小卷放置，以确保插管更顺利进行。若直径喉镜暴露效果不理想，通过OELM（喉外加压）使用亦可良好的视野改善，OELM指的是向后上方加压婴幼儿的环状软骨、甲软骨、舌骨，并不是单纯对其环状软骨进行压迫。有学者研究认为，当直接喉镜的暴露条件不理想时，麻醉医师应及时使用OELM，这应当是一种条件反射、本能反应，其有良好应用效果的原因推测为缩短了门齿、声门之间的距离。但应注意的是，不管应用那种直接喉镜插管技术都应当对插管次数予以限制，若插管次数较多，婴幼儿的喉部可能会有水肿症状产生，引起无法插管、不能通气等严重后果。
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（三）喉罩通通气道技术
1.ILMA（气管插管型喉罩通气道）
ILMA，属于一种特殊设计的改良型喉罩通气道，专门为盲探气管插管进行引导而设计，主要由预塑形金属通气管、金属手柄、标准通气罩等组成。较之普通的喉罩通气气道技术，ILMA的通气管具有较短、较粗的内径，即使常用的成人气管导管亦可通过，且退出方便，同时，ILMA的通气管由金属制成，设有金属手柄，有利于喉罩位置调整，能够对合声门开口、ILMA开口，通气罩内具有活动性栅栏（与三角形类似），气管导管通过时能够经过推动让其上抬，将会厌移开，确保气管导管更顺利进入到气管中。但是ILMA在临床实际应用中具有一定的局限性，因其通气导管属于硬质，使用时会有一定的喉部、牙齿损伤可能性，而且气管导管的使用材质为特质的带气囊硅胶，虽可重复使用，但次数有限，再加上价格较为昂贵，多数家庭较难接受，所以具有普遍推广局限性。
2.普通喉罩通气道
在喉罩通气道置入、气道通畅确定后，选择最为合适的气管导管，通过喉罩通气管将其置入，喉罩通气道处于正确位置时，喉罩内声门裂、通气管开口便会表现出较好的对应关系，以此为基础可实施以下气管插管方式：其一，对大小、型号合适的气管导管予以选择，充分润滑处理，完成后经喉罩直接向前推进，多数情况下能够于气管内顺利进入；其二，部分婴幼儿声门位置较喉罩内通气管开口更高，通过喉罩通气道无法直接成功插管，为解决上述问题，可经喉罩通气道于气管内置入前端上翘弹性探条，通过弹性探条，可于器官内直接气管导管引入，或者是在喉罩通气道退出后，通过弹性探条于气管内实施合适的气管导管引入操作；其三，喉罩选软质导芯（具有发光性质），在颈前光点帮助下予以定位、插管操作引导；其四，于纤维支气管镜上套上气管导管（带有套囊），纤维支气管镜通过喉罩通气道置入，直视观察，在气管内予以纤维气管镜插入，完成后再实施气管导管插入。普通喉罩进行插管引导时所应用的气管导管相对较细，导管可使用气管导管交换芯、弹性探条等工作进行更换。另外，临床上在对婴幼儿行喉罩插管操作时，若同FOB插管联合应用，会增加其成功几率。
（四）纤维光导硬镜
相比软镜，纤维光导硬喉镜进行困难气管插管的优势更加明显，主要表现在以下两方面：①纤维光导硬喉镜能够起到拉钩、管芯作用，行插管操作时，可进行舌根提拉，使患者呼吸道通畅程度得以保证；②口外操作，声门更容易被找到、进入，有利于插管时间缩短、操作成功率提高。在进行纤维硬镜使用时，既可直接声门插管寻找，又可于常规喉镜暴露下，通过直视在会厌附近放置纤维硬镜，寻找声门后，于气管导管内置入。目前，我国常用纤维光导硬镜主要有Bonfils纤维硬镜、视可尼硬镜、Levitan硬镜，其中，Bonfils纤维硬镜、视可尼硬镜配有儿童型号，能够应用于小儿困难气道处理中。
（五）纤维光导喉镜
导丝、喉罩通气道、面罩、口咽通气道等为纤维光导喉镜辅助设备，能够对气管插管操作有效引导。在进行小儿困难气道处理时，选择合适的小儿面罩，连接FOB旋转接头，由此便可组成内镜面罩，这其中PA（商用旋转接头）能够与面罩直接相连接；若是诸如Portex接头等的ET类型接头更适用，则可使用长度在15~20mm的转换接头与婴幼儿面罩相连接。
论文作者:王富芬
论文发表刊物:《医师在线（学术版）》2019年第13期
论文发表时间:2019/9/4
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