(山西大医院神经外科 山西 太原 030000)
【摘要】 目的：探讨大脑中动脉动脉瘤(MCAA)的临床特点和显微手术治疗的疗效。方法：回顾性分析64例显微手术治疗的MCAA患者的临床资料。以蛛网膜下腔出血为主要表现40例，伴有血肿24例。入院时Hunt—Hess分级：0级2例，I级6例，Ⅱ级14例，Ⅲ级20例，Ⅳ级20例，V级2例。所有患者均经翼点入路显微镜下动脉瘤夹闭术。结果：手术成功夹闭动脉瘤64例。按GOS评分：恢复良好46例(71.8％)，重残4例(6.3％)，植物状态4例(6.3％)，死亡10例(15.6％)。无复发或再出血的患者。结论：术前评估和手术入路是治疗MCAA的关键。术中应尽量避免对穿支血管的损伤，防止术后发生脑梗死。
【关键词】 颅内动脉瘤;大脑中动脉;显微外科手术
【中图分类号】R730.5 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）36-0165-02
大脑中动脉动脉瘤(MCAA)占颅内动脉瘤的18.2％～20.8％，破裂后易发生颅内血肿(30％～50％)，易发展成大型或巨大型动脉瘤[1]，因此MCAA的治疗有其独特性。虽然目前显微手术治疗和血管内栓塞治疗MCAA文献均有报道[2]，由于MCAA解剖位置表浅，手术容易到达，开颅夹闭手术不仅可以夹闭动脉瘤，同时可清除颅内血肿，降低颅内压，故中国蛛网膜下腔出血诊治指南2015[3]指出：MCAA首选夹闭手术。本文回顾性分析自2012年3月—2016年7月我科行显微手术治疗64例MCAA患者的临床资料，现报告如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
自2012年3月至2016年7月山西大医院神经外科共手术治疗大脑中动脉动脉瘤患者64例，其中男42例，女22例；年龄43～69岁。40例表现为蛛网膜下腔出血，伴有血肿24例，术前已诊断脑疝14例，入院时Hunt—Hess分级：0级2例，I级6例，Ⅱ级14例，Ⅲ级20例，Ⅳ级20例，V级2例。
1.2 影像学资料
所有患者均行CT检查。CTA检查52例， DSA检查8例，即行CTA又行DSA检查的4例。64例共发现72个MCAA，位于M1段9个，M2分叉处53个，远端(M3、M4)2个，多发动脉瘤10例(15.6％)。
1.3 手术方法
58例患者入院后急诊手术，6例患者因合并脑梗塞、心律失常、肺部感染等疾病行择期手术。常规采用翼点或扩大翼点入路，术前常规给予20%甘露醇注射液250ml脱水，打开硬膜后可穿刺侧脑室额角缓慢释放脑脊液至颅压降低，可显微镜下首先开放侧裂池、颈内动脉池、视交叉池和终板池，充分释放脑脊液，待脑组织塌陷后沿着Ml段分离，进而游离M2以及分支，暴露动脉瘤，予以夹闭。如合并颞叶或额叶血肿，脑压仍较高，可先切开颞上回或额下回，部分清除血肿，待脑压降低后进行分离。清除血肿不能过多，特别对于动脉瘤周围的血肿，尽量不要清除，以防动脉瘤提前破裂出血，然后再沿M1段分离，逐渐显露动脉瘤颈，分离M2段上下干和动脉瘤颈，夹闭动脉瘤。术中首先暴露M1段是为了临时阻断夹阻断M1段防止动脉瘤术后破裂出血。夹闭动脉瘤后再回头彻底清除残余血肿，冲洗干净蛛网膜下腔，术前已诊断脑疝或仍颅压较高者行硬膜扩大成形及去骨瓣减压术。关颅前用尼莫地平注射液稀释后灌洗术区，术后常规给予尼莫地平或法舒地尔预防脑血管痉挛。
1.4 术后随访
根据GOS预后评分进行评价。原则上患者术后3个月行CTA复查，随访3～48个月(平均26个月)。
2.结果
手术成功夹闭动脉瘤64例，其中，术后发生脑梗死8例，术后死亡或病情严重家属放弃继续治疗后出院10例，这些患者术前Hunt—Hess分级为Ⅳ级～Ⅴ级，由于合并血肿或形成脑疝需急诊手术，术后由于并发大面积脑梗死或肺部感染、呼吸衰竭导致患者死亡或自动出院后死亡。术前脑疝患者中术后好转为轻度或重度残疾的6例。
3.讨论
3.1 MCAA的解剖特点及临床应用
MCAA按解剖部位分为近端、分叉部、远端动脉瘤。约10％～15％的MCAA起源于M1段(近端动脉瘤)，起自M1段的早期分支（额支、颞支）起始处，或豆纹动脉起始部，一般瘤颈较宽，与颞前动脉或豆纹动脉血管关系密切，术后发生脑梗死等并发症的危险性较分叉部和远端动脉瘤要大。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆80％～85％的MCAA位于大脑中动脉第一分叉处，这些动脉瘤多数指向外侧，少数指向下方，发生巨大动脉瘤几率较其他部位更高。Yasargil[4]根据瘤顶在外侧裂的指向分为3型：前上型，指向外侧裂，进一步分为内侧和外侧，瘤顶与外侧裂蛛网膜粘连，甚至可能与硬脑膜粘连，在暴露过程中有早期破裂的风险；后方型在 M2段之间；下型指向脑岛，豆纹动脉位于下内侧，与动脉瘤基底关系密切。远端动脉瘤少见，多为感染性。
3.2 动脉瘤的显露方式
MCAA手术的基本理念是充分显露和控制近端载瘤动脉,避免在近端载瘤动脉显露出来之前发生动脉瘤破裂，保护重要结构和穿支血管不受损害。MCAA的显露方式依该动脉瘤的部位、指向、颅内血肿量、颅压情况不同，分为：外侧裂内侧途径、外侧裂外侧途径、颞上回或额下回途径[5]。外侧裂内侧途径：先暴露颈内动脉及大脑中动脉 M1段,再沿大脑中动脉顺行分离,找到动脉瘤,选择形态合适的动脉瘤夹予以夹闭。优点是术中容易控制载瘤动脉，进行临时阻断；缺点是在脑压缓解不佳时，过分地牵拉额叶和颞叶容易造成脑损伤、动脉瘤破裂。对于脑压较高者应在分离外侧裂前采取一切可能的手段降低颅内压，如脱水、脑室穿刺、过度换气等。该途径适合于动脉瘤位于MCA主干或分叉部瘤顶指向上方的动脉瘤。外侧裂外侧途径：即分离时不先暴露颈内动脉及大脑中动脉M1段，直接解剖外侧裂，沿外侧裂由浅入深解剖分离，逐渐引流脑脊液，降低颅内压，沿大脑中动脉远端逆行分离至主干，暴露M1段，便于控制载瘤动脉。缺点是术中未能先显露M1段，一旦动脉瘤破裂，无法进行临时阻断，并且沿侧裂分离时，最先可能遇见动脉瘤顶，容易导致动脉瘤破裂。为了克服外侧途径不易控制动脉瘤破裂出血的特点，可停止对瘤体的游离、跨越动脉瘤，暴露和游离近侧载瘤动脉，最后再游离和处理动脉瘤。适合Ml段较长、颅底脑叶粘连紧密者、瘤顶指向载瘤动脉下方者。颞上回或额下回途径：对伴有额、颞叶血肿的动脉瘤，先经额上回或颞上回切开皮层，清除部分血肿和切除部分额极或颞极脑组织后颅压下降后再显露颈内动脉，再充分打开外侧裂，显露和处理动脉瘤，待动脉瘤夹闭后再回过头彻底清除残余血肿。
3.3 术后脑梗死的预防
MCA是颈内动脉两终支中较大的一支，供应重要功能区，缺乏侧支循环，出血后常形成血肿导致脑疝，处理不当易造成大脑中动脉或分支闭塞，这些因素导致严重神经功能障碍，表现为意识障碍、偏瘫、失语等，预后较其他部位动脉瘤差[6]。
3.3.1手术时机 手术时机对MCAA破裂伴血肿者的预后至关重要，目前多主张早期 (72h以内)手术，这样既可以预防再出血，又可以清除血肿，缓解颅内高压．预防脑血管痉挛的发生。特别是当MCAA破裂后形成颅内血肿造成进行性意识障碍时，需要紧急手术清除血肿及动脉瘤夹闭手术，降低颅内压，预防脑疝发生，改善患者预后。从我科手术病例中可见早期及时手术可使部分脑疝患者脱离生命危险。
3.3.2穿支动脉的保护 MCAA与大脑中动脉分支或穿支动脉关系十分密切，瘤颈常贴近或累及颞前动脉、豆纹动脉等。术中分离时应非常小心，在解剖瘤颈、瘤体前，先解剖载瘤动脉近端与远端，待大脑中动脉及其主要分支都辨认清楚后，再分离暴露动脉瘤颈。放置动脉瘤夹时，应格外注意避免引起周围血管和载瘤动脉的扭曲、闭塞；要确保载瘤动脉和附近的穿支动脉游离于动脉瘤夹外。另外，这些穿支血管发生脑血管痉挛易导致脑梗死[7]。
3.3.3术者临时阻断的技巧 术中临时阻断载瘤动脉可以为解剖分离动脉瘤提供安全保障，但另一方面，阻断血管后血流缓慢，血管壁内皮细胞和平滑肌发生损伤、附壁血栓形成，而且动脉多次阻断后还可能引起脑组织的缺血-再灌注损伤。由于MCA无侧支代偿，所以时间必须短，一般不超过10min。
3.3.4控制性低血压 在脑动脉瘤手术中适当使用控制性低血压技术可以减少术中瘤体破裂的发生、减少手术出血。但由于控制性低血压状态下平均动脉压下降，可能导致脑灌注不足，导致脑缺血、脑梗死发生，需引起注意，控制性低血压应控制在平均动脉压不低于60mmHg。
总之，大脑中动脉动脉瘤是临床常见疾病，致残率、致死率均较高，早期及时清除血肿、控制高颅压、术中注意保护穿支动脉和保证脑灌注与患者预后密切相关，手术的目的不仅仅是挽救患者生命，更主要的是提高患者的生活质量。
【参考文献】
[1]Yasargil，凌锋．显微外科学[M]．北京：中国科学技术出版社，2001：254-340.
[2]张显强，刘健，杨华．开颅夹闭和血管内栓塞治疗颅内动脉瘤的临床分析[J].中国综合临床，2009，25(10)：1070-1073．
[3]中华医学会神经病学分会中华医学会神经病学分会脑血管病学组[J].中华神经外科杂志，2016,49（3）182-191.
[4] Yasargil M G.Microneurosurgery[M].New York: Georg ThiemeVerlag Stuttgart,1984:124-164.
[5]沈呜松，刘惠祥，邱耀忠，等．大脑中动脉瘤的显微手术治疗[J]．临床神经外科杂志，2008，4：206-207．
[6]齐巍．王硕，杨海波．等．大脑中动脉动脉瘤的显微手术治疗[J]．中华医学杂志，2009．89：723-726．
[7]张剑宁，章翔，曹卫东，等.大脑中动脉动脉瘤的显微手术治疗[J].中华神经医学杂志，2006，5：l149-l152．
论文作者:张自发,陈来照,仝海波
论文发表刊物:《医药前沿》2016年12月第36期
论文发表时间:2017/2/7
标签：动脉瘤论文; 动脉论文; 血肿论文; 脑中论文; 手术论文; 患者论文; 术后论文; 《医药前沿》2016年12月第36期论文;