1.甘肃兰州石化总医院心内科 甘肃兰州 730060；2.甘肃省兰州市西固区柳泉镇卫生院 甘肃兰州 730060
摘要：目的：通过自己的临床实践经验提供吗啡正常用量所致急性中毒的救治建议与体会，望根据患者病情可酌情增减吗啡用量，严密观察患者病情变化并尽量做到看着患者服下口服药后再离开病房。方法：系统回顾法；文献研究法；经验总结法。结果：6例患者在救治3小时内症状均得以缓解。结论：吗啡虽然有强烈的镇痛作用，但应注意用量，特别是对于老年人，应减少用量，尤其是对于初次用药的人群，同时也应严密观察患者病情和生命体征。癌痛重度疼痛患者的吗啡用量往往超过常规剂量，用药不规范或管理不当均可造成严重的后果。医护人员向患者及家属详细介绍用药的注意事项，要合理规范用药同时注意观察药物的不良反应。纳洛酮可有效地改善并解除吗啡中毒引起的临床症状，使患者迅速苏醒，在急救中是首选药物。护理人员当班中要有慎独的精神，应该具备及时发现患者病情变化的意识、准确评估判断患者病情的能力、急救护理忙而不乱的素质。
关键词：吗啡急性中毒；纳洛酮；急救护理
1.引言
吗啡属阿片生物碱类镇痛药，口服虽易吸收但生物利用度低，故常用注射给药方式，而临床上以静脉注射为多。吗啡注射液为无色澄明的液体，遇光易变质。吗啡有强烈的镇痛和镇静、致欣快作用，抑制呼吸也是吗啡药理作用之一，但治疗量即可抑制呼吸，且呼吸抑制是吗啡急性中毒致死的主要原因，因此在临床运用中应具体情况具体分析，酌量使用并严密观察病人病情。吗啡急性中毒在临床上虽不算常见，但处理不当会引起严重后果，甚至死亡。吗啡过量即可引起急性中毒，盐酸吗啡注射液常用量为每次5—15mg，极量为每次20mg。[1]现将本人实习期间所遇到的及与医院医护人员和带教老师探讨的近7年来共计6例吗啡急性中毒急救与护理的具体体会报道如下。
2.对吗啡的简单介绍
2.1 吗啡的一般用法和适应症
吗啡口服虽易吸收，但是首过消除明显、生物利用度较低，故常用注射给药。皮下注射吗啡5-10mg就能明显减轻或消除疼痛，椎管内注射可产生节段性镇痛且不影响意识和其他感觉。吗啡除有镇痛作用外还对心源性哮喘有作用，同时还有一定的止泻作用。吗啡注射液皮下注射时，成人常用量一次为5-15mg，一日15-40mg，极量一次为20mg，一日60mg。静脉注射给药时，成人镇痛常用量为5-10mg，用作静脉全麻按体重不得超过1mg/kg，不够时也应加用作用时效短的本类镇痛药，以免造成苏醒延迟而导致术后发生血压下降和长时间的呼吸抑制，且不能再重复给药。对于重度癌痛的患者，首次剂量的范围可较大，一日3-6次，以预防癌痛发生以及充分缓解癌痛的疼痛感；吗啡若过量可导致急性中毒，成人中毒量为60mg/天，致死量为250mg/天。有资料显示，阿片类药物在静脉或中枢都能增加脑脊液中的脑乙酰胆碱浓度[2]；静脉注射吗啡能使脑组织中脑乙酰胆碱含量增加[3]，而当脑乙酰胆碱含量过高时，这种兴奋作用就会转化为抑制作用[4]，可以加速死亡进程。血清组胺大量释放可扩张血管并增加其通透性，加之其收缩支气管平滑肌、增加腺体分泌作用，导致循环和呼吸功能障碍[5]。
2.2吗啡镇痛的作用机制
现如今认为，内源性阿片肽和阿片受体共同组成机体的镇痛系统，吗啡的镇痛作用是通过激动脊髓胶质区、丘脑内侧、脑室、及导水管周围灰质等部位的阿片受体，模拟内源性阿片肽对痛觉的调节功能而产生镇痛作用的。其缓解疼痛所引起的不愉快、焦虑等情绪以及致欣快的药理作用则与吗啡通过激活中脑边缘系统和蓝斑的阿片受体而影响多巴胺能神经功能有关。简而言之，即吗啡的镇痛作用主要与其激动中枢神经系统特定部位的阿片受体有关。
2.3 吗啡的不良反应
2.3.1 吗啡治疗量即可引起不适症状
可引起眩晕、恶心、呕吐、便秘、尿少、排尿困难（老年患者多见）、呼吸抑制、胆道压力增高甚至胆绞痛、直立性低血压（低血容量者易发生）等。偶见烦躁不安等情绪改变。
2.3.2长期使用可产生耐受性和药物依赖性
长期使用阿片类药物如吗啡即可产生耐受性和药物依赖性。吗啡按常规剂量连用2-3周即可产生耐受性，且与其他阿片类药物有交叉耐受性。
2.3.3 急性中毒
吗啡过量可引起急性中毒，主要表现为昏迷、深度呼吸抑制，瞳孔缩小。常伴有血压下降、严重缺氧以及尿潴留。急救措施为人工呼吸、适量给氧以及静脉注射阿片受体阻断药纳洛酮。
2.4吗啡急性中毒的禁忌症
禁忌症一般有以下四类：?因吗啡可通过胎盘进入胎儿体内且对抗缩宫素对子宫的兴奋作用故禁用于产妇分娩止痛；吗啡可经乳腺排泄，经乳汁分泌，也禁用于哺乳期妇女的使用；?吗啡由于抑制呼吸、抑制咳嗽反射和释放组胺，可导致支气管收缩，故禁用于支气管哮喘和肺心病患者；?颅脑损伤所致颅内压升高的患者，肝功能严重减退患者及新生儿和婴儿禁用；?肾功能减退者和老年患者吗啡排泄缓慢，易致积蓄效应，故应慎用；?在用巴比妥类、其他催眠或镇痛药物以及饮酒者，使用吗啡时易致中毒，故应慎用或禁用。[6]
3.临床资料
病例1 患者李某，男，46岁，于2016年1月1日因重度烧伤入住我院烧伤整形科，在当天下午16：00时因烧伤部位疼痛不能忍而遵医嘱给予吗啡10mg静脉注射，但在十分钟后发现患者病情发生变化，出现急性吗啡中毒的临床表现。
病例2 患者林某，女，73岁，于2015年7月3日因腰椎间盘突出入住我院骨科，晚上20：00时因疼痛不能忍而遵医嘱给以吗啡10mg皮下注射，但20：30分时发现患者呼之不应，呼吸深度抑制，严重缺氧，双侧瞳孔缩小，并出现血压下降、尿潴留的情况。及时报告医生，怀疑为急性吗啡中毒。
病例3 患者刘某，女，63岁，于2013年5月3日因突发心前区压榨样疼痛而入住我院心血管内科，心电图检查诊断为急性前壁心肌梗死，治疗后病情较平稳。十天后夜间突然发作剧烈咳嗽，并伴以憋气而醒转；患者平卧时感到气急难忍，不得不采取坐位，且咳出粉红色泡沫样痰，诊断为急性左心衰，遵医嘱除给予吸氧及强心、利尿、扩血管等治疗外，因吗啡有镇静和减轻心脏负荷及缓解恐惧情绪的作用，且患者血压正常，故遵医嘱给予患者静脉注射吗啡10mg，但在十五分钟后患者出现吗啡急性中毒的临床表现。
病例4 患者马某，女，54岁，因左股骨干骨折于2013年1月12日13：10时入住我院普外科，完善相关化验检查后于2013年1月13日9：00在腰硬联合麻醉下行左股骨干骨折切开复位内固定术.术中患者生命体征平稳，手术时长90min，术中失血600ml，补液1500ml，术后行PCEA采用0.75%布比卡因15ml吗啡8mg氟哌利多5mg加0.9%生理盐水至100ml负何量4ml维持量2ml/hPCA0.5ml/次，间隔15min。出手术室血压126/72mmHg、心率84次/min。患者送回病房15min后出现血压下降至70/36mmHg，主治大夫误认为血容量不足并给于扩容治疗，血压略有回升，未做其他处理。术后3h，患者出现呼吸深、慢，6次---8次/min，血压78/30mmHg，瞳孔缩小至针尖样、呼之不应、心率50次/min，立即停用PCEA，断开止痛泵后见游离端有澄清透明液体流出，诊断为硬膜外导管误入蛛网膜下腔致急性吗啡中毒。
病例5 患者丁某，女，70岁，因食管癌晚期剧烈疼痛于2011年6月20日10：30时入住消化内科，主治大夫给患者给予盐酸吗啡缓释片10mg/次、Bid止痛并一再叮嘱患者家属，此药不可嚼服以免引起吗啡中毒。患者遵医嘱口服后疼痛明显缓解。于小夜班和大夜班大夫交接班过程中值班护士发现患者呼之不应即唤值班大夫，经检查患者血压由入院时134/70mmHg降至80/40mmHg、呼吸2—3次/分、瞳孔针尖样改变，出现尿潴留，询问患者家属得知患者因吞咽困难而执意将盐酸吗啡控释片嚼碎后服下，家属没有常识，故没有重视，误以为患者最近几日因疾病折磨没有休息好，经过止疼后患者睡着了。
病例6 患者缪某，男，76岁，于2010年3月6日因连续腹泻两个月且体重日渐减轻而入院，经诊断为慢性消耗性腹泻，为减轻患者症状遵医嘱让患者口服阿片酊制剂，1日4次，1次1ml。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆患者于3月8日因漏服一次而在第二次服药时自行加大剂量至2ml（2ml为一次口服量的极量），结果四十分钟后护士值班巡视病房时发现该患者表现为急性吗啡中毒特有的症状。
七年共六个案例，近一半是因为癌痛病人长期口服吗啡缓释片或长期肌内、皮下注射盐酸吗啡注射液所致的急性中毒。最为特殊的是第五例采取PCEA而硬膜外导管误入蛛网膜下腔所致的急性吗啡中毒。值得特别一提的是有二例病例是自行加量或是自行改变服药方式的，这提示护士一定要在服药前做好详细的宣教工作并监督病人服药后再离开病房。
4.急救与护理
4.1吗啡急性中毒的体征及症状
吗啡过量可引起急性中毒，主要表现为昏迷、深度呼吸抑制，瞳孔缩小（严重缺氧时瞳孔会极度散大）；常伴有血压下降、严重缺氧以及尿潴留[6]，甚至休克；此时若未得到及时救治，严重者因脊髓反射增强而出现肌肉抽搐、惊厥、牙关紧闭和角弓反张等，患者最终由于呼吸中枢麻痹而死亡。[7]本人所见所了解到的七例急性吗啡中毒患者均表现出不同程度的意识障碍、呼吸抑制、缺氧、瞳孔缩小、尿潴留及血压下降的症状。
4.2吗啡急性中毒的救治方法及经过
4.2.1 一般治疗
立即使患者平卧，给予低流量吸氧，保持呼吸道通畅，迅速建立静脉通道，给予床旁心电图、床旁心电监测，严密监测患者生命体征，若尿潴留严重可行导尿，必要时可做动脉血气分析以判断缺氧程度。同时注意做好患者家属及患者的心理指导和护理。因为吗啡给药途径不同，吗啡急性中毒解救过程也不同，因此对于经急诊来院的吗啡急性中毒患者一定要详细询问患者的中毒史，以判断是注射给药中毒还是口服给药中毒，从而确定具体的治疗方式。早期介入治疗可大大减轻吗啡急性中毒的死亡率。
4.2.2 对症治疗
因中毒方式不同，在此分为两部分对两种情况做详细描述；同时对于案例四这一特殊情况在该部分最后会做特别阐述
4.2.2.1经注射给药出现急性中毒患者治疗方法
纳洛酮能通过对内啡肽的拮抗而发挥兴奋中枢神经、兴奋呼吸、抑制中枢迷走神经的作用，可使血中去甲肾上腺素和肾上腺水平升高，使血压上升[8]，故纳洛酮为急性吗啡中毒解毒的首选药。遵医嘱立即肌内注射纳洛酮注射液0.4-0.8mg，必要时1小时后重复给药0.4-0.8mg。或首推注0.4-0.8mg[9]，后以纳洛酮4mg加入5%葡萄糖液500ml静滴，滴速不宜过快，直至患者呼吸改善、意识恢复，同时给予多巴胺升压，并且使用呼吸兴奋剂如尼可刹米对抗呼吸抑制补充液体维持循环功能，防止休克的发生。
4.2.2.2经口服途径出现急性中毒患者治疗方法
患者若是因口服或吸入而导致急性中毒，在急救过程中可辅以洗胃以减轻吗啡对人体的毒害作用，洗胃可减轻人体对吗啡的吸收，洗胃后注入30%硫酸钠液50—100ml，待呼吸衰竭危险期过后，可使用硫酸镁，因硫酸镁除可导泄外还有治疗由于毒物引起的肠道过度紧张的作用[11]。同时也可配合纳洛酮治疗法。
4.2.2.3案例4患者治疗方法
对于案例4患者，其处理方法从本质来讲与注射吗啡所致急性中毒的方法类似，不同点在于案例4患者吗啡摄入途径更特殊，因此解毒方式和用药时间也有所不同，具体如下：立即拔出硬膜外导管、持续低流浪吸氧；静脉注射纳洛酮0.4mg，1小时后重复给予静脉注射纳洛酮0.4mg，症状好转后连续使用两天后再停药。该案例还提示我们腰硬联合麻醉时进针不宜过深，腰麻针也不宜反复穿刺，以免损伤硬膜。
4.2.3 具体护理方法
4.2.3.1体位及一般护理常规
（1）使患者取平卧位，卧床休息；（2）保持呼吸道的畅通；（3）低流量给氧，以改善组织缺氧；（4）建立静脉通道，补液，以防休克；（5）做好心电监测，严密观察患者生命体征。
4.2.3.2用药护理
立即遵医嘱给药，如纳洛酮、尼可刹米及多巴胺。在使用纳洛酮时，应观察治疗效果及患者在使用后的情况，纳洛酮对各型阿片受体都有竞争性拮抗作用，口服虽易吸收，但首过消除明显，故常静脉给药，静脉注射2分钟起效，持续时间为30—60分钟。纳洛酮有显著增强心肌收缩力、改善血液组织灌流、升压、抗休克的作用，它可迅速翻转吗啡的作用，特别是对于呼吸抑制的翻转尤为突出，可使中毒患者快速从昏迷状态中恢复，小剂量肌注或静推就可使患者在1—3分钟内消除吗啡急性中毒所引起的呼吸抑制、瞳孔针尖样缩小、血压下降及昏迷等体征和症状。
4.2.3.3心理护理
做好护患沟通，多安慰劝解家属及患者，做好心理疏导及沟通，消除其紧张、焦虑、害怕、不安的负面情绪，使患者及家属树立战胜疾病的信心，能更好地更积极地配合后续的治疗与护理。
5.结果
经上述急救治疗和护理后，六位患者均在5分钟内中毒迹象得到改善，在一个半小时至两个小时内患者神志恢复清醒，自感症状减轻或消失，查体中毒体征消失，双侧瞳孔大小正常且等大等圆，生命体征恢复正常且平稳，无后遗症和护理并发症的发生。对急性吗啡中毒患者进行积极有效解毒抢救与悉心护理至关重要，可明显提高治愈率。[12]
6.讨论
吗啡作为强阿片类药物经常被用于癌痛治疗三阶梯方法中的重度患者的镇痛治疗中，在肿瘤晚期癌痛患者中的使用是很普遍的。目前我国医用吗啡消耗量呈逐年增长趋势。[13]因此对于癌痛患者，且有长期口服医嘱的患者一定要做到监测病情，监督服药，以减少不良反应的发生和保证病情变化的及早发现。在用药过程中我们要尽量选择口服给药途径，同时要有规律的按时给药而非按需给药，药物剂量也应个体化，以免引起吗啡耐受或吗啡急性中毒.本文还提示出一点，晚期肝癌患者如出现肝性脑病，其神志改变可表现为昏迷，但瞳孔的异常改变应引起注意，特别是患者服用吗啡类药物后出现的神志变化，应考虑与药物不良反应有关系。
在使用吗啡时，医护人员应提前向病人及家属交代清楚吗啡的不良反应（如上瘾和中毒）及用药的注意事项（吗啡缓释片应整片温水送服，切记不可嚼碎，以免加速胃肠道粘膜及血液对其的消化吸收，从而引起吗啡的急性中毒），做好宣教工作，并在用药过程中和用药后严密观察和监测病人的意识状态和生命体征，养成慎独精神。用药前、用药后一定要注意个体差异。小儿中枢神经敏感，对于小儿用药要格外仔细。
本文虽详细介绍了6个案例，但缺少对该六个案例的具体分析，只是从这六个案例上推广出了普遍的救治方法，并没有反思总结出吗啡急性中毒的原因。预防大于救治，应防患于未然.因此，我认为本文最大的不足之处在于没有仔细总结出病因，这是我需要改进的地方。
参考文献：
[1]甄胜西，王学忠，徐立飞等.急性吗啡中毒一例[J].中华内科杂志，1998，4：280.
[2]Taguchi K，Kato M，Kikuta J，et，al.The effects of morphine induced incresaes in extracell ular acetylcholine levels in the rostral ventrolateral medulla of rat.J Pharmcol Exp Ther，1999，291：1539-1544.
[3]卢延旭，张艳苓，唐捷力等.静脉注射吗啡急性中毒死亡的毒理学实验研究[J].毒理学杂志，2014，4：210.
[4]Sama SK.Physiology and pathophysiology of colonic motor activity.Dig Dis Sci.1991，36：827-862.
[5]Withington DE，Patrick JA.Reynolds F.Histamine release by morphine and diamorphine in man.1993，48：26-29.
[6]刘燕.急性吗啡中毒[J].临床合理用药杂志，2013，29：163-164.
[7]甄胜西，王学忠，徐立飞等.急性吗啡中毒一例[J].中华内科杂志，1998，4：280.
[8]曹春水，黄亮.吗啡中毒[J].中国实用乡村医生杂志，2008，15（9）：15-16.
[9]王新卫.纳洛酮治疗肺性脑病38例[J].医药导报，2007，26（9）：1031-1032.
[10]周红，林明栋，乔国芬等.阿片生物碱类镇痛药[M].董志.药理学，3版.北京：人民卫生出版社，2014：143.
[11]房文铮，欧阳学农等.吗啡控释片致老年肿瘤患者急性中毒2例[J].药物不良反应杂志，2005，4：23-24.
[12]王秀峰，王秀丽，杨雪萍等.急性吗啡中毒11例临床护理[J].现代中西医结合杂志，2014，12：38-39.
[13]蔡志基.我国麻醉性镇痛药的应用与全球现状的对比[J].中国临床药理学杂志，1993，9（4）：215-219.
论文作者:高洁1,潘月梅2
论文发表刊物:《健康世界》2016年第25期
论文发表时间:2017/1/5
标签：吗啡论文; 患者论文; 阿片论文; 呼吸论文; 作用论文; 静脉注射论文; 抑制论文; 《健康世界》2016年第25期论文;