江苏省无锡市第三人民医院 214000
关键词：压疮；护理
1病例介绍
黄建和，男，94岁，患者一周前无明显诱因下出现胸闷气急，活动后加重，夜间不能平卧，伴有咳嗽咳痰，遂至我院急诊，查心电图示频发室性早搏，ST段改变，心肌酶谱TNI正常，BNP大于35000ng/l，血肾功能电解质：BUN17.7mmol/L，Cr292.3μmol/L，UA544.7μmol/L，血糖10.86mmol/L，钾4.50mmol/L，钠137.3mmol/L。胸片示心影增大，两肺少许渗出性病变可能，右侧胸膜增厚，给予抗感染，利尿减轻心脏负荷，降压治疗，症状好转后为求进一步治疗于2016-02-25收住入院，患者由急诊平车送入病房，入院时主诉胸闷气急，医嘱予面罩吸氧，6L/min，心电血压呼吸氧饱和监护，监护示HR100次/分，R26次/分，BP143/63mmHg，SPO2 90%，右手带入浅静脉留置针接NS250ml+硝酸甘油10mg 输液泵5ml/h维持，半卧位休息，气垫床应用，左右臀部各有一1cm*1cm的一期压疮，尾骶部有一2cm*2cm的二期压疮，臀部水肿，压疮评分15分，属低危，入院后告病重，记24h尿。
2护理措施
2.1科学的评估该患者的压疮评分，根据压疮评分表的几个方面正确评价该患者的情况：首先患者感觉未受损害，对言语指令有反应，对不适与疼痛感知能力正常；皮肤偶尔潮湿，患者能控制大小便，尾骶部的二期压疮有少量渗液，大约每天需更换床单2次；身体的活动程度限制在床上；运动能力为完全不能，患者无法凭自己的能力对身体或肢体位置作调整，即使是轻微的调整；摩擦力和剪切力为有，患者需极大的协助才能移动身体见无法将身体完全抬起，在床单上会滑动，取半卧位时身体会向下滑体表皮肤持续受到摩擦；皮肤类型为水肿，BMI指数为 属正常，总评分为15分，属低危，根据患者的评分结果给予相应的护理措施，针对性的实施护理，另外患者心功能衰竭，目前是心功能四级，采取的是端坐卧位，强迫体位，严格限制翻身，应提高护理人员的自律意识，引起医护人员的重视，根据卫生部管理评价指南申报难免压疮的标准：以（重要器官衰竭，生命体征不稳定等因病情需要严格限制翻身）为基本条件，伴有五项危险因素中的一项或几项（年龄≥70岁；白蛋白<30g/L；极度消瘦；高度水肿；大小便失禁）[1]，即可申报难免压疮。
2.2减压，众所周知，压疮是由于组织长期受压，超过毛细血管压，使毛细血管和淋巴管内血流减慢，组织发生持续性缺血缺氧导致的坏死，现已证明[2]，压力大小与压力作用时间成正抛物线关系，即较大压力产生压疮时间比较小压力短，该患者心功能四级，采取的是强迫体位，端坐卧位，对尾骶部皮肤产生较大的的压力，针对此问题采取的护理措施为在患者耐受的情况下改变体位，督促协助患者执行Q2h翻身，尾骶部间歇使用防压气圈，减少尾骶受压，使用气垫床，有效解除骨隆突处皮肤受压，使用翻身枕，采取左侧、右侧和高半卧位交替体位，在和家属有效沟通，取得家属的帮助和患者的配合下，患者皮肤长期受压无存在。
2.3避免摩擦力和剪切力，因剪切力作用于深层，引起组织的相对移位，能切断较大面积的小血管供应，比垂直方向的压力更具危害[3]，该患者无法下床，一切活动只能床上完成，包括饮食、更换衣物、大小便等，大大增加了摩擦力和剪切力的可能，需合理使用扁马桶，患者无法自己抬高臀部，指导患者床上90°翻身，暴露臀部，然后放入扁马桶，身体再回正；因为患者经常高半卧位，容易反复下滑，给患者调整体位时，可放平床头，需合力腾空患者身体后再移动，避免拖拉拽等动作，以免皮肤擦伤。
2.4保持皮肤的清洁干燥，据统计[4]，失禁患者发生压疮的机会是一般患者的5.5倍，现已证明，过度潮湿或干燥均可促进压疮的发生，该患者为老年患者，皮肤类型为水肿，双下肢抬高位，要求全身皮肤三班交接，动态观察皮肤情况，特别是容易受压部位如：尾骶、足跟、两侧髋关节、脚踝，使用面罩患者的两侧耳后、鼻梁等部位的皮肤颜色、弹性、血运情况，已经坏死的组织表面是否有渗液，如有及时使用生理盐水清洗干净，使用中药涂擦，每日可涂擦3-5次，每日温水擦浴1-2次，减少汗液残留，减少细菌滋生，擦干皮肤后可用爽身粉保持干燥，被大小便污染的皮肤及时清洗，擦洗干净后可用鞣酸软膏涂抹，保持肛周及会阴处皮肤的清洁干燥，潮湿的衣服和被单及时更换。
2.5加强营养，促进皮肤血运循环，营养不良会延迟创面愈合，降低机体免疫力[5]，压疮治愈快慢与蛋白质有直接关系，所以指导患者每日加强营养，补充高蛋白、高维生素及丰富矿物质，不能进食的患者可静脉补充营养物质，心功能四级患者必须家属24h留陪，协助患者生活自理，指导家属可使用按摩的手法促进皮肤的血液循环，从而预防压疮的发生。
3护理结果
经过一个月长时间的治疗和护理患者压疮面积变化如下图，目前的皮肤情况如下：全身皮肤干燥完整，左右臀部带入的一1*1cm的一期压疮消失，尾骶部一2*2cm的二期压疮已结痂，痂周边翘起，使用无菌剪刀修剪平整，臀裂一0.5*0.5cm二期压疮已干燥收敛，无渗液，臀部水肿消失，压疮评分20分，属正常。
4护理体会
压疮在此类疾病人群中是高发的，但同时是可以预防和治愈的，首先要求医务人员了解引发压疮的原因，掌握预防措施，才能有效预防压疮发生。然后经常耐心的向病人和家属讲解有关压疮的知识，取得对方的配合，让对方自觉主动的预防压疮，往往事半功倍，临床上要求早发现，早治疗，积极预防，才是降低压疮发生率的关键。
参考文献：
[1] 卫生部.医院管理评价指南（试行）[J].中国护理管理，2005.5（2）：5.
[2] 许彩云.压疮护理研究新进展[J].临床护理杂志，2011.10（6）：51
[3] 孟爱清，朱彩兰.压疮护理的新进展[J].当代护士，2011.11月中旬刊（学术版）：15
[4] 许彩云.压疮护理研究新进展[J].临床护理杂志，2011.10（6）：51
[5] 张菊芬，陈进燕.压疮的分期及护理理论新进展[J].吉林医学，2013.34（11）：2126
论文作者:田慧
论文发表刊物:《健康世界》2016年第8期
论文发表时间:2016/7/13
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