郑州市儿童医院急诊科 郑州 450000
摘要：目的 观察足月窒息新生儿心肌损伤的变化.。方法 将研究对象分为窒息组和对照组。窒息组分为A（重度窒息）组20例、B（轻度窒息）组45例，对照组为C组40例。所有观察对象在日龄24小时内、3天、7天采取外周静脉2ml，检测心肌标志物（CK-MB、CTn-I、pro-BNP）及48小时内检测TORCH及床旁心电图；对心肌损伤患儿用磷酸肌酸钠治疗7天。结果 1.窒息新生儿心肌标志物水平明显增高，重度窒息组、轻度窒息组、对照组第1天心肌标志物水平，重度窒息组与对照组血比较差异有统计学意义P<0.001，轻度窒息组与对照组比较差异有统计学意义（P＜0.01），重度窒息组与轻度窒息组比较差异有统计学意义（P＜0.05）；2.动态观察窒息新生儿心肌标志物水平变化显示：窒息组患儿随日龄增加，心肌标志物水平逐渐下降，但仍高于对照组水平，且三个时间点心肌标志物水平比较差异有统计学意义（P＜0.01），以重度窒息组尤为明显。同种窒息程度，重度窒息组第3天心肌标志物水平与对照组比较差异有统计学意义（P＜0.01）；轻度窒息组第3天心肌标志物水与对照组比较差异有统计学意义（P＜0.01）；重度窒息组与轻度窒息组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。第7天重度窒息组心肌标志物水平、轻度窒息组心肌标志物水平、对照组心肌标志物水平比较差异无统计学意义（P＞0.05）；3.轻、重度窒息组治疗前后心肌标志物水平比较差异均有统计学意义（P＜0.01），其中轻度窒息组治疗、未治疗心肌标志物水平比较差异无统计学意义（P＞0.05）；结论 1.新生儿窒息后心肌损伤程度随日龄增加逐渐下降，窒息程度越重，心肌损伤越严重；2.轻度窒息后心肌损伤可完全代偿；3.重视重度窒息后心肌损伤的治疗，疗程要足；
关键词：足月新生儿；窒息；脑利钠肽前体；心肌损伤
【Abstract】 Objective To observe the changes of myocardial injury in asphyxia neonates Methods The research object will be divided into the observation group and normal control group.And the observation group be divided into group A（severe asphyxia）20 patients、group B（mild asphyxia）45 patients、group C（normal control）40patients.All research object at 24 hours、3day、7day after birth through the femoral vein blood 2ml inspection，testing serum pro–brain natriuretic peptide（pro-BNP），muscle political muscle enzymes（CK - MB），cardiac troponin-I（cTn- I），and at 48hours for TORCH、ECG；And 1，6-FDP injection was given to the neonate with myocardial injury for 7days and testing ECG、cardiac markers.Results 1.Neonatal asphyxia cardiac marker levels significantly increased，First days，compared with three groups of serum cardiac markers，group B higher than group C concentration of（P<0.01），group A significantly higher than group C concentration of（P<0.001），group A higher than group B concentration of（P<0.05）；2.Dynamic observate the changes of myocardial injury in asphyxia neonates：Asphyxia group with increasing age，cardiac biomarker levels decrease gradually，but still higher than normal level，especially in the groupA was obvious.at third day group A significantly higher than group C level of（P<0.001），group B higher than group C level of（P<0.01），group A higher than group B level of（P<0.05）；at 7th day group A、group B group C differences were no significant（P>0.05）.3.After Creatine phosphate sodium injection treatment，the concentration of heart muscle markers（CK-MB、CTn-I、pro-BNP）in group A were significantly lower than others before treatment，（P<0.01），in group B，the difference were no significant.（P＞0.05）。Conclusions 1.The degree of myocardial damage following neonatal asphyxia decreased gradually with increasing age，The more severe asphyxia，myocardial injury is more serious；2.Myocardial injury after Mild asphyxia can be compensated completely；3.Attention should be paid to the treatment of myocardial injury after severe asphyxia，treatment should be enough；
【Key Words】：Asphyxia；Newborn；myocardial injury
窒息是当前围产儿死亡和致残的重要原因之一。窒息后引起多脏器损伤，心脏是受损的重要脏器之一。有报道其发生率高达20％~50％，9％~21%的病例发展为心力衰竭[1]。故心肌损伤的早期诊断及预后评估标志物一直是临床医学、检验医学关注的焦点之一。目前脑利钠肽（BNP）的作用正引起人们的重视[6~8]。国内外研究表明[9、10]脑利钠肽前体（pro-BNP）可作为成人缺氧缺血性心肌损伤的理想的生物学标志物。心肌损伤时pro-BNP是最早、最稳定生物学标志物之一。但其在新生儿心肌损伤监测方面尚无临床报道。
通过比较不同程度足月窒息新生儿内源性心肌标志物：脑利钠肽前体（pro-BNP）、肌钙蛋白（CTNI）、磷酸肌酸激酶同功酶（CK-MB）的变化，监测新生儿窒息心肌损伤的动态变化。现将不同程度窒息新生儿心肌酶谱改变的临床意义报告如下
资料与方法
1 研究对象
收集2012年4月~2013年4月贵阳医学院附属医院新生儿科住院的足月窒息新生儿患儿65例，其中男33例，女32例，胎龄37~41周，出生体重2500~4000 g。全部患儿均符合文献有关新生儿窒息的诊断及分度标准[12]。其中轻度窒息45例，其中男22例，女23例，胎龄39.05±1.31周，出生体重3.02±0.34kg；重度窒息20例，其中男12例，女8例，胎龄38.9±1.12周，出生体重2.74±0.33kg。对照组为同期住院的无窒息史、无宫内感染及先天性心脏病40例足月新生儿患儿，其中新生儿咽下16例，新生儿黄疸（排除宫内窘迫、生后窒息、呼吸窘迫综合征，无感染、颅内出血等影响心功能因素，未达换血指征）24例，男18例，女22例，胎龄38.8±1.65周，出生体重3.25±0.29 kg。所有病例日龄均在生后24小时以内。所有患儿在胎龄、体重、性别方面差异无统计学意义。
2 诊断标准
2.1 窒息诊断标准：根据出生时Ａpgar评分进行判断：
出生时1 min Ａpgar评分4~7分为轻度窒息，1 min Ａpgar评分0~3分或5 minＡpgar评分＜5分为重度窒息。
2.2 新生儿心电图异常标准依据《实用小儿心电图学》的标准[13]。因新生儿时期电轴右偏，标准较难确定，低电压现象较常见，故这两项改变在本文中不列为异常心电图。
2.3 心肌损害诊断：依据《实用新生儿学》的新生儿缺氧缺血性心肌损害的Jedeikin 诊断标准[14]①心音低钝、心率＜120 次/min，或皮色苍白、肢端发凉（上肢达肘关节、下肢达膝关节），前臂内侧皮肤毛细血管再充盈时间≥ 3 s者；②心电图示：窦性心动过缓和（或）窦性心律不齐、早搏、ST-T改变；③CK-MB、CTn-I升高。
3 分组
3.1 根据出生时Apgar评分分为重度窒息组、轻度窒息组、正常对照组。
3.1.1 重度窒息组（A组）：20例，其中男12例，女8例。
3.1.2 轻度窒息组（B组）：45例，其中男22例，女23例。
3.1.3 正常对照组（C组）：同期入院的足月新生儿咽下综合征、新生儿黄疸40例为对照组，排除宫内窘迫、生后窒息、呼吸窘迫综合征，无感染及心脏受损因素。其中男18例，女22例。
4 排除对象
研究对象需排除早产、低出生体重、感染、重症黄疸、红细胞增多症、先天性心脏病、溶血病等影响心功能的疾病。
5 标本采集
1心肌标志物（CK-MB、CTn-I、pro-BNP）：分别采集窒息组生后或是对照组入院后1、3、7天静脉血2 ml送检；
2TORCH检测；
324小时的床旁心电图；
④干预：
对心肌损伤患儿用磷酸肌酸钠治疗，0.5 g/次，1次/日，0.5 -1h内滴完，共7天，一周后复测心肌酶（CK-MB、CTn-I、pro-BNP）及床旁心电图。
6 观察指标
对每位研究对象进行心肌标志物、TORCH、48小时内床旁心电图检测，指标记录单位均采用国际通用单位
7 主要仪器设备及方法
脑利钠肽前体（pro-BNP）、肌钙蛋白（CTn-I）测定采用德国产ADVIA2400全自动生化分析仪，试剂均由德赛公司提供；方法分别为酶法、免疫比浊法、酶法测定；CK-MB的参考范围为0~24 u/L，CTn-I参考范围为（0~0.014ng/ml）。
8 结果处理
所有数据采用SPSS11.5软件进行统计学处理，正态分布计量资料均以?x±s 表示；正偏态分布计量资料用几何均数表示；多组间比较采用单因素方差分析one-way ANOVA 法、Levene法，多组间两两比较采用SNK法（Student-Newman-Keuls），又称q检验；非正态分布资料采用Mann-Whitney U检验。检验标准定为α= 0.05，P﹤0.05 差异有统计学意义。
结果
1.正常对照组，不同时间点心肌标志物水平变化
正常对照组各心肌标志物水平在不同时间段比较：24小时浓度最高，第3、7 天逐渐下降，峰值为24小时内，差异有统计学意义P ＜0.01（见表1）
2.同种窒息程度、不同时间点pro-BNP水平的比较
同种窒息程度，第1、3、7天pro-BNP水平比较差异有统计学意义P<0.01；对照组患儿生后不同时间pro-BNP水平比较差异有统计学意义P<0.01。见表2
3.不同窒息程度、同一时间点pro-BNP水平
新生儿窒息缺氧后，第1天pro-BNP浓度最高，第3、7天逐渐下降，重度窒息组第7天pro-BNP水平未达对照组水平，轻度窒息组第7天pro-BNP水平已达对照组水平；经方差分析，不同窒息程度同一时间点pro-BNP水平比较差异有统计学意义，窒息程度越重，pro-BNP水平越高；重度窒息组与对照组比较差异有统计学意义P<0.001，轻度窒息组与对照组比较差异有统计学意义P<0.01，重度窒息组与轻度窒息组比较差异有统计学意义P<0.05。见表3
4.不同程度窒息新生儿，血CK-MB水平的变化：
新生儿窒息缺氧后血CK-MB水平明显增高，生后第三天水平达到最高，第7天水平逐渐下降，重度窒息组第7天血CK-MB未达对照组水平，轻度窒息组第7天已达对照组水平；经方差分析，不同窒息程度同一时间点血CK-MB水平比较差异有统计学意义，提示窒息程度越重，血CK-MB水平越高；其中重度窒息组与对照组同一时间比较差异有统计学意义P<0.001，轻度窒息与对照组同一时间比较差异有统计学意义P<0.01，重度窒息组与轻度窒息组比较差异有统计学意义P<0.05。
5.不同程度窒息新生儿，血CTn-I水平的变化：
新生儿窒息缺氧后血CTn-I水平明显增高，生后第1天水平达到最高，第3、7.天水平逐渐下降，重度窒息组第7天血CTn-I水平未达对照组水平，轻度窒息组第7天未达对照组水平；经方差分析，不同窒息程度同一时间点血CTn-I水平比较差异有统计学意义，提示窒息程度越重，血CTn-I水平越高；其中重度窒息组与对照组同一时间比较差异有统计学意义P<0.001；轻度窒息与对照组同一时间比较差异有统计学意义P<0.01，重度窒息组与轻度窒息组比较差异有统计学意义P<0.05。
6.心肌损伤患儿磷酸肌酸钠治疗前后心肌标志物水平的比较：
重度窒息组20例均合并有心肌损伤（患病率100%），轻度窒息组45例有18人合并有心肌损伤（患病率40%），窒息组治疗前与对照组比较，差异有统计学意义P＜0.01；重度窒息组治前后差异有统计学意义P＜0.01；轻度窒息组治疗前后差异有统计学意义P＜0.05其中B组：治疗（对症支持+磷酸肌酸钠）、未治疗（对症支持）.患儿第1、第7天心肌酶水平比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4
讨 论
导致新生儿窒息原因很多，包括宫内窒息及产时窒息。宫内窒息因素：羊水污染，脐带缠绕、打结、扭转及胎盘供血异常等，产时窒息分为宫内窒息的延续及单纯产时窒息。窒息后易出现心肌损伤早期较为隐匿，临床工作往往处理力度不够。不同原因窒息后都将导致心脏出现如下改变：
1.心肌缺血、缺氧，导致细胞内酸中毒以及缺血后再灌注损伤，引起不同部位（尤其心内膜下乳头肌和心室其他部位）不同程度心肌细胞空泡变性、坏死。再灌注时，细胞膜被产生的大量氧自由基破坏，Ca通道开放、Ca离子内流，细胞膜再次受损，使细胞结构破坏；2.由于组织氧分压低，肺小动脉痉挛，肺动脉压力和阻力较前升高，在心房（卵圆孔）和肺动脉导管水平有双向分流，临床表现可出现一过性心功能损伤，不及时干预则发展为急性心力衰竭（Acute heart failure；AHF）或心源性休克（Cardiac shock；CGS）。故早期发现并干预窒息后心肌损伤，对窒息患儿预后非常重要。所以早期发现心肌损伤的标志物也随之成为各国心脏病学学者的研究热点。
目前能较好反映缺氧后心肌损伤程度的指标，仍是心肌标志物活性检测。虽然干扰因素很多，但动态检测，仍能客观反映心肌损伤及其程度。
本研究发现：对照组生后第1天血pro-BNP浓度最高，第3、7天逐渐下降，差异有统计学意义P ＜0.01，此变化原因考虑与胎儿血液循环向新生儿血液循环转变有关。胎儿出生时，胎盘-脐血循环终止；肺循环阻力下降，肺血流增加；回流至左心房的血量增加，体循环压力上升；卵圆孔、动脉导管功能上关闭；这种变化使心室容积、压力负荷增加，刺激心室BNP合成、分泌。
窒息组新生儿第1天血pro-BNP水平最高，第3、7天逐渐下降；第7天重度窒息组血pro-BNP水平未达对照组水平、轻度窒息组血pro-BNP水平已达对照组水平；不同窒息程度不同时间点血pro-BNP水平比较差异有统计学意义P<0.05；重度窒息组与对照组比较差异有统计学意义P<0.001，轻度窒息组与对照组比较差异有统计学意义P<0.01。重度窒息组与轻度窒息组比较差异有统计学意义P< 0.05，提示窒息新生儿血pro-BNP水平能反映窒息新生儿心肌损伤及损伤程度。原因考虑：缺氧、酸中毒时，肺血管压力增高，当压力超过或是等于体循环时，可致卵圆孔、动脉导管重新开放，出现右向左分流，即PPHN；缺氧下，肺血管持续收缩，肺循环压力、阻力升高，右室负荷增加，导致缺氧缺血部位心肌细胞收缩力减退，严重时可出现心肌细胞变性、坏死，上述变化均导致心室壁负荷发生改变，进而刺激心室心肌细胞合成分泌pro-BNP。本研究显示，测定血CK-MB、CTn-I心肌标志物，重度窒息、轻度窒息组高于对照组，重度窒息组高于轻度窒息，由此可见，随窒息程度的加重，反映心肌损伤的指标血CK-MB、CTn-I逐渐增高；但窒息新生儿CK-MB在72小时达峰值，出现时间较晚，临床上患儿已有心肌损伤，CK-MB升高却不显著，灵敏度不高；而窒息新生儿 CTn-I水平在治疗7天后，水平仍较高，此时患儿心肌损伤表现已明显好转，临床上对疗效判断灵敏度不高。
窒息组治疗前与对照组比较，差异有统计学意义P＜0.01，原因考虑：窒息组治疗前，因心肌细胞缺氧后无氧代谢增加，体内三磷酸腺苷生成减少，储存的糖原耗尽，最终引起心脏的血流量减少，心肌功能受损，心肌标志物水平高.窒息程度越重，心肌损伤患病率越高；窒息组治疗前后差异有统计学意义P＜0.05（重度窒息组尤为明显），考虑：输注磷酸肌酸钠后，三磷酸腺苷合成增加（磷酸肌酸钠为细胞内的能量补充剂，为心肌的化学能量储备，用于三磷酸腺苷的再合成），受损心肌的功能逐渐恢复，心肌标志物水平下降。轻度窒息组患儿治疗、未治疗与对照组相比，差异无统计学意义P＞0.05，考虑轻度窒息患儿易致一过性缺氧缺血性心肌损伤（hypixic-ischemic，myocardial，HIM），此损伤是可逆的，缺氧状态解除后，心肌损伤可完全代偿。
本研究显示，窒息新生儿急性期血pro-BNP升高，恢复期显著下降，说明新生儿缺氧状态解除后，肺循环压力、阻力缓解，右室负荷减轻；另外，新生儿心肌细胞再生力强，并经积极治疗，心肌损伤逐渐恢复。提示血pro-BNP水平和CK-MB、cTn-I一样随着缺氧状态的缓解，自身水平明显下降，可反映心肌损伤的恢复。
结 论
1.新生儿窒息后心肌损伤程度随日龄增加逐渐下降，窒息程度越重，心肌损伤越严重；
2.轻度窒息后心肌损伤可代偿；
3.重视重度窒息后心肌损伤的治疗，疗程要足；
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论文作者:陶宝琴
论文发表刊物:《健康世界》2016年第5期
论文发表时间:2016/6/16
标签：心肌论文; 统计学论文; 新生儿论文; 水平论文; 损伤论文; 对照组论文; 差异论文; 《健康世界》2016年第5期论文;