（福建中医药大学附属厦门中医院 1.病理科；2.肝科 厦门 361009）
摘要：目的 观察慢性乙型肝炎不同中医证型肝组织内HBsAg、HBcAg表达的情况，为慢性乙型肝炎中医辨证论治提供客观依据。方法 对555例慢乙肝患者进行中医辨证分型，并对肝穿组织常规HE染色及免疫组化染色，分析慢乙肝不同证型肝组织内HBsAg、HBcAg表达情况。结果 慢乙肝中医隐证型患者炎症分级≥G3占29.63%，纤维化分期≥S3占8.75%，不同中医证型肝组织HBsAg阳性表达差异无显著统计学意义（P＞0.05），肝组织HBcAg阳性表达在6个证型间分布的差异均有显著性统计学意义（P＜0.01），以隐证型为对照，肝郁脾虚证、肝肾阴虚症、肝郁气滞证、湿热蕴结证、瘀血阻络证肝组织内HBcAg（+++）表达患者明显增多，而其中肝郁气滞证、湿热蕴结证HBcAg（+++）表达患者高于其于各证型。结论 慢乙肝中医隐证型部分患者炎症分级、纤维化分期高，应及早发现治疗；不同中医证型肝组织内HBcAg的表达存在显著性差异（P＜0.05）。
关键词：慢性乙型肝炎；中医证型；乙肝表面抗原；乙肝核心抗原；免疫组化
Study on correlation between traditional Chinese medicine syndrome types and the expression of HBsAg and HBcAg of the liver in chronic hepatitis B patients
Zheng Qi-zhong1，Mao Qian-guo2▲，Zhang Yu-feng1，Tang Jin-mo2
Department of Pathology，2. Department of liver，Xiamen Traditional Chinese Medical Hospital，Fujian University of Traditional Chinese Medicine，Xiamen 361009，China）
Abstract：Objective：To observe the expression of HBsAg and HBcAg in different TCM Syndromes of chronic hepatitis B，and to provide objective evidence for the treatment of chronic hepatitis B with TCM syndrome differentiation. Methods：555 cases of chronic hepatitis B patients were treated with traditional Chinese medicine syndrome differentiation type，and the liver tissue of HE staining and immunohistochemical staining，analysis of the different types of chronic hepatitis B liver tissue HBsAg，HBcAg expression. Results：in different TCM Syndromes of chronic hepatitis B liver tissue HBsAg positive expression difference of no statistical significance（P > 0.05）. The positive expression of HBcAg in liver tissues in the six syndromes distribution differences were significant（P < 0.01），if the occult syndrome served as reference category，the positive expression for（+ + +）of HBcAg in the liver increased significantly within syndrome of stagnation of dampness- heat，syndrome of liver depression and qi stagnation，syndrome of stagnation of liver qi and spleen deficiency，syndrome of yin deficiency of liver and kidney，syndrome of static blood blocking collaterals，which syndrome of liver depression and qi stagnation，syndrome of stagnation of dampness- heat of HBcAg（+ + +）expression patients was higher than that in every syndrome type. Conclusion：there was no significant difference in HBsAg expression between different TCM Syndromes of chronic hepatitis B（P > 0.05），but there were significant differences in the expression of HBcAg in liver tissues（P < 0.05）.
Key words：chronic hepatitis B；syndrome type；immune state；Hepatitis B Surface Antigens；Hepatitis B Core Antigens；immunohistochemical
慢性乙型肝炎（Chronic Hepatitis B，CHB）对人类公众健康造成巨大威胁[1]，人体感染慢性乙型肝炎病毒（HBV）后会出现各种免疫反应，肝细胞内HBV的存在是人体细胞免疫反应和体液免疫反应的起动因素。研究CHB不同中医证型肝组织内HBsAg、HBcAg表达情况，可以帮助了解CHB各证型免疫功能状态，为中医“扶正祛邪”在调节CHB患者免疫功能紊乱方面提供理论依据。现对555例CHB患者中医证型与肝组织内HBsAg、HBcAg表达的相关性进行如下报道。
1 资料与方法
1.1 诊断标准
根据《慢性乙型肝炎中医诊疗专家共识》[2]中医辨证标准，将CHB患者中医辨证分为7个证型：湿热蕴结证、肝郁气滞证、肝郁脾虚证、肝肾阴虚证、脾肾阳虚证、瘀血阻络证、隐证型。西医诊断标准参照《慢性乙型肝炎防治指南》（2010版）[1]，肝组织炎症活动度分为：G0～G4，纤维化分期分为：S0～S4。
1.2 研究对象
555例患者为2012年01月至2015年03月在我院肝病中心就诊的病人，年龄在16岁-65岁间，平均年龄（41±7）岁，排除自身免疫性疾病及其他病毒感染，患者均接受肝穿病检。中医辨证由两名固定副主任中医师共同完成，其中隐证型108例，肝郁气滞证102例，湿热蕴结证123例，肝郁脾虚证87例，肝肾阴虚证76例，瘀血阻络证55例，脾肾阳虚型4例。
1.3 观察指标及检测方法
对555例CHB患均用16G肝穿专用针行肝组织活检，长度≥15mm，肝穿活检标本及时用4%中性甲醛固定，石蜡包埋，3um连续切片，常规HE、VG、网状纤维嗜银染色，光学显微镜下观察判读。免疫组化试剂：HBsAg、HBcAg均购自福州迈新生物试剂公司，免疫组化方法为Elivison二步法。
1.4 HBsAg、HBcAg免疫组化结果判断：HBsAg阳性部位分为胞浆型及胞膜型，HBcAg阳性部位分为浆膜型和胞核型；肝细胞中HBsAg、HBcAg阳性判断标准的判断采用半定量计分法[3]：肝细胞均未着色记为（—）；≤25%肝细胞阳性部位呈棕色染色记为（+）；25% -50%肝细胞阳性部位呈棕色染色记为（++）；＞50%肝细胞阳性部位呈棕色染色记为（+++）。
1.5 统计学处理
采用SPSS 17.0统计软件包进行χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。在多个独立样本等级资料秩和检验采用Kruskal-Wallis Test进行统计分析，在2个独立样本等级资料秩和检验采用Mann-Whitney Test进行统计分析。
2 结果
2.1 CHB患者中医证型与肝组织病理组织学的关系
表1结果提示，CHB患者隐证型炎症分级以G≤G2为主，占70.37%；而瘀血阻络证和湿热蕴结症炎证分级高，G≥G3分别占81.82%和71.54%。纤维化分期中，隐证型有部分患者处于肝纤维化状态，S≥S3占8.75%；肝肾阴虚证和瘀血阻络证纤维化分期以S3、S4期为主，S≥S3分别占60.01%和71.96%。
表1 CHB各中医证型肝组织炎症分级与纤维化分期比较[n（%）]
注：在肝组织炎症分级方面，与隐证相比较，△p＞0.05差异无显著性统计学意义；与隐证、肝郁脾虚症相比较*p＜0.01差异有显著性统计学意义；与上证相比◇P＜0.05差异有显著性统计学意义。在肝组织纤维化分期方面，与隐证相比较，▲p＜0.05差异有显著性统计学意义，肝郁脾虚证、肝郁气滞证、湿热蕴结证三者间差异无显著统计学意义，p＞0.05；肝肾阴虚证、瘀血阻络证与其余各证相比，●p＜0.01差异有显著性统计学意义。
2.2 CHB中医证型肝组织HBsAg、HBcAg免疫组化表达结果 见表2、表3
表2结果显示，肝组织HBsAg免疫组化阳性表达在各中医证型的分布无显著统计学意义（F=4.27，P＞0.05）；在肝组织HBcAg免疫组化表达方面，肝郁脾虚证、肝肾阴虚证、肝郁气滞证、湿热蕴结证、瘀血阻络证患者HBcAg（+++）表达所占比例明显高于隐证型患者，其中肝郁气滞证和湿热蕴结证HBcAg（+++）表达所占比例明显高于其余各证型。
表2 CHB中医证型肝组织HBsAg免疫组化表达的比较（n）
a：肝郁脾虚证组与隐证组比较；b：肝肾阴虚组与隐证组比较；c：肝郁气滞组与隐证组比较；d：湿热蕴结证组与隐证组比较；e：瘀血阻络证组与隐证组比较；f：肝郁气滞证组与肝郁脾虚证组比较；g：湿热蕴结证组与肝郁脾虚证组比较。其中a、b、c、d、e、f、g均p＜0.05，有明显统计学意义；▲p＞0.05，肝郁脾虚证、肝肾阴虚证和瘀血阻络证相比差异无显著统计学意义；◆p＞0.05，肝郁气滞证、湿热蕴结证相比差异无显著统计学意义。
3 讨论
CHB的病因病机复杂，人体正气和湿热疫毒在机体内的博弈贯穿疾病始终，邪毒能否对机体造成伤害，与机体正气的强弱密不可分，正气的盛衰影响着疾病的转归，而湿热毒邪留恋是CHB的一个重要特征[4]，湿为阴邪，其性重浊难化，湿蕴日欠化热，湿热蕴结成毒，伤阴耗气，气血不畅成瘀，湿、热、毒、瘀胶结缠绵难祛，则元气受损。总之，CHB是由于机体正气虚衰不足，湿热毒邪内侵而发病的。正气不足以祛邪外出是其慢性化的关键所在。现代医学认为CHB患者之所以病毒长期存在于体内而得不到清除，主要原因是人体处于免疫耐受状态，机体免疫功能低下。这与中医认为正气亏虚，不足以祛邪外出的观点是不谋而合的。本研究显示，湿热蕴结证、瘀血阻络证炎症分级较高，G3-G4炎症分级分别占71.54%、81.82%，明显高于其余各证型，表明这二型患者肝组织炎症活动度高，机体处于较高免疫功能状态。表1提示，肝肾阴虚证和瘀血阻络症患者肝纤维化分期S3-S4分别占60.01%、71.96%，明显高于其余各证型，提示这二型患者易发生肝纤维化、肝硬化，对这二型患者应尽早干预，治疗应以抗病毒、保肝、延缓肝脏纤维化为主，提高患者生存质量，减少肝脏失代偿、肝癌的发生。
根据《慢性乙型肝炎中医诊疗专家共识》中慢乙肝辨证标准[2]，慢乙肝患者如证候缺如或轻微，凭常规四诊检查难以明辨其证，则辨为隐证型。从表1研究结果显示，隐证患者虽无临床症状，但仍有29.63%患者肝组织炎症分级处于G3或G4，在纤维化分期方面，也有8.73%患者处于S3或S4，提示对中医辨证为隐证的患者应加强健康管理，定期对这些患者做必要的理化检查，发现问题及早进行必要的医学干预，以防这部分患者隐性发展为肝纤维化甚至肝硬化的可能。
本研究结果提示，中医各证型肝组织HBsAg阳性表达无显著性差异，而HBcAg阳性表达在CHB各证型间存在显著性差异。这与盛慧萍、叶芳萍[5-6]等的研究结果有相同之处。表3结果提示，与隐证组相比较，所研究其余各证型肝组织HBcAg（+++）患者明显增多，差异有显著统计学意义（P＜0.05），其中湿热蕴结证组和肝郁气滞证组HBcAg（+++）阳性表达明显高于其余各证型组，结合表1研究结果提示，湿热蕴结证组和肝郁气滞证组炎症分级G3+G4比例明显增高，说明这两型肝组织内免疫反应强烈，也提示这两型肝组织内HBcAg高阳性表达与肝组织免疫反应强度有密切关系。从中医角度出发，湿热蕴结与肝郁气滞型是以邪实而正不甚虚为主要矛盾的，正气存内，与湿热疫毒相争，临床多表现为胁痛身黄、口干口苦、舌黄苔厚、脉弦等实证症候，治疗上以清热利湿、疏肝理气为主，而兼以抗病毒祛邪外出。
目前认为，人体感染HBV后，人体免疫系统通过复杂的免疫机制对受感染肝细胞进行免疫攻击，从而引起肝细胞不同程度损害，CHB的发病主要与机体清除过程中HBV引起的细胞免疫病理改变有关。肝细胞中HBcAg免疫组化阳性表达部位分为浆膜型和胞核型，肝组织HBcAg阳性表达多呈浆膜型[3]，浆膜型HBcAg阳性的肝细胞是机体免疫机制主要功击的目标。中医证型是机体特定的、复杂的病理生理机能状态的综合表现，是疾病发展过程中某一阶段本质的反映，包涵疾病的病因病机、病位、病势和症候，不同中医证型有着不同内在基础，同时也可能蕴涵了不同的免疫功能状态。机体感染HBV后引起免疫应答与感染HBV肝细胞直接相关，因此肝细胞HBcAg阳性表达与机体免疫功能状态密切相关，本研究结果显示不同CHB中医证型肝组织HBcAg阳性表达程度不一样，提示CHB不同中医证型所处的免疫功能状态不同，了解各证型肝组织HBcAg阳性表达规律，有助于科学客观指导临床中医师对CHB患者辨证施治及谴方用药，充分发挥中医药在CHB治疗中的免疫调节和抗病毒作用[7-8]，提高中医药对CHB患者的治疗疗效。
本研究脾肾阳虚型仅为4例，统计学上无意义，需进一步扩大样本量研究。
参考文献
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注：基金项目：厦门市科技局惠民项目（项目编号：2014S0578）
论文作者:郑启忠1,毛乾国2（通讯作者）,张玉凤1,唐金模2
论文发表刊物:《航空军医》2017年第15期
论文发表时间:2017/9/28
标签：免疫论文; 湿热论文; 中医论文; 组织论文; 阳性论文; 患者论文; 乙型肝炎论文; 《航空军医》2017年第15期论文;