宁夏医科大学总医院 750004
摘要：目的：探讨胃肠道肿瘤术后肺栓塞的病因、临床表现、诊断、治疗及预防。方法：回顾性分析我科2011年3月—2015年3月的12例胃肠道肿瘤术后肺栓塞病例资料。结果：肺栓塞最常见的临床表现为呼吸困难、胸痛、干咳，D-二聚体检测均升高，肺动脉CT检查可确诊，11例行持续吸氧、抗凝等治疗后好转出院，1例转呼吸内科治疗后好转出院。结论：肺栓塞是胃肠道肿瘤术后严重并发症，肺动脉CT、D-二聚体检测等有助于肺栓塞的诊断，抗凝治疗是肺栓塞治疗的有效办法，预防是关键。
关键词：肺栓塞；术后并发症
[Abstract]Objective：To study the etiology，clinical manifestation，diagnosis，treatment and precaution of pulmonary embolism following surgery of gastrointestinal tumors.Methods：Twelve cases of pulmonary embolism following surgery of gastrointestinal tumors were analyzed retrospectively.Results：The most common clinical manifestations were dyspnea，thoracodynia and dry cough.The D- dimer of all cases was positive.The examination of pulmonary arteriography by spiral computed tomography might assist the diagnosis of the disease.Eleven opatients were discharged through the treatment of oxygen therapy and anti-coagulation，one patients improved and discharged after treatment Respiratory turn.Conclusion：PE is a serious complication after surgery of gastrointestinal tumors．Pulmonary artery by spiral computed tomography and D- dimer can assist the diagnosis，thrombolysis was effectivel for the treatment，prevention is of most importance.
[KEY WORDS]Pulmonary embolism；Postoperative complications
术后肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是外科手术后的严重并发症之一，其发病急、进展快、病死率高，现就我科2011-2015年胃肠道肿瘤手术后PE病例分析如下。
1.资料和方法
1.1 一般资料 本组共12例患者，其中男7例，女5例，年龄18~ 76岁，平均年龄47岁，其中胃癌术后4例，结肠癌术后3例，直肠癌术后4例，小肠间质瘤术后1例。术前下肢静脉曲张4例，糖尿病3例，高血压病5例。术前凝血功能均正常。术后发生肺栓塞时间为手术后 2～18d，无死亡病人。诱发因素分别为：体位改变、下床活动、按摩下肢、排便。
1.2 症状体征 12例患者中突发呼吸困难、气短10例（83.3%），胸闷10例（75.0%），胸痛5例（41.6%），心悸3例（25.0%），咳嗽6例（50.0%），发热4例（33.3%），晕厥1例（8.33%），肺部啰音7例（58.3%），血压下降2例（16.6%），痰中带血2例（16.6%）。
1.3 辅助检查和治疗 12例患者均行血气分析及D-二聚体检测，10例PaO2＜60mmHg，8例 PaCO2＜35 mmHg，10例血氧饱和度<95%；血清D -二聚体检查平均值为1650μg/L，阳性率100%；心电图呈SIQIITIII改变5例，右束支传导阻滞3例，窦性心动过速9例，广泛性胸前导联ST-T改变2例；胸部X线检查有阳性体征4例；肺动脉CT检查12例，均有肺栓塞征象；超声心动图检查11例，其中9例发现肺动脉不同程度增宽。治疗上嘱患者绝对卧床休息、抬高患肢、给予吸氧、监测生命体征、抗凝、预防感染、保持大便通畅、禁止按摩下肢等处理。
1.4 结果 12例患者中11经单纯抗凝、吸氧、活血等治疗后好转出院，1例转呼吸内科经治疗后出院。
2．讨论
肺栓塞是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等[1]。外科致肺栓塞的主要栓子为血栓，来自下腔静脉或下肢深静脉，这与手术、创伤、术后使用止血药、长期卧床及血管内膜损伤、缺水体液高凝状态有关。文献报道我国术后肺栓塞的发病率为0.6‰[2]，本组病例的发病率为1.5‰，且大部分（66.7%）患者发病在秋冬季节（11月-2月），考虑与西北地区秋冬季气候干燥，肌体处于缺水高凝状态，易于形成血栓，同时患者均为肿瘤患者，我们认为，肿瘤术后患者肺栓塞的发生率高于普通手术患者，其发病机理主要包括：1.肿瘤术后患者血液通常为高凝状态，而高凝状态与肿瘤细胞结合会直接或间接激活体内的凝血系统，进而导致血液中的蛋白成分发生变化［3]；2.肿瘤细胞可分泌血管生长因子诱导激活全身凝血系统，其合成的多种细胞因子，可导致血液呈高凝状态［4］3.肿瘤患者身体较为虚弱，手术创伤通常较大，会加重患者身体虚弱程度，进而增加患者卧床时间，长时间卧床会使患者静脉回流受阻，应激状态下激素水平和血浆渗透压等发生变化［5］。
术后肺栓塞的临床表现缺乏特异性，常见症状为突发呼吸困难、胸闷、气短、胸痛、咳嗽、咯血、发热、晕厥等。对于术后出现上述症状的患者应考虑肺栓塞的可能，及时进行相关检查以明确诊断。本组患者最常见的临床表现为气短、胸痛、干咳等，首先行血气分析和D-二聚体测定以初步明确诊断。D-二聚体诊断急性PE的特异性不足，但敏感性较高，血浆D-二聚体超过500μg/L，结合临床表现及其他相关检查，可迅速作出PE的早期诊断，小于500μg/L有排除肺栓塞意义[6]。本组12例患者PE发生的0.5h内急查血浆D-二聚体均超过500μg/L。心电图、心脏超声、胸片、肺动脉CT及肺动脉造影有助于肺栓塞诊断。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆肺动脉CT在临床上应用最广泛，肺动脉CT可发现肺动脉内低密度充盈缺损，血管断面细小、缺支，胸膜改变。本组12例病人均行肺动脉CT检查，提示不同程度存在肺动脉栓塞征象。
PE治疗包括吸氧、抗凝、溶栓等。有报道显示，早期行高流量吸氧、应用皮质激素及通气支持可有效降低病死率[7]。治疗性抗凝可防止栓塞的发展和再发，初期以低分子肝素为主，病情稳定后以华法林为主，目前应用华法林的时间一般为6个月，但最新的一项研究显示[8]，3个月的治疗期已足够。本组资料中，所有病人经抗凝治疗好转后出院，院外继续服用华法林抗凝治疗半年，定期复查凝血指标，调整剂量使INR维持在2-3之间，定期复查肺动脉CT检查。溶栓疗法主要针对2周内且伴有血流动力学改变的PE患者，可迅速溶解肺动脉的血栓，但溶栓治疗出血并发症高，因此对70岁以上老年患者及术后患者要严格判断溶栓的弊益。必要时还可采取介入、外科手术、放置静脉滤器等治疗手段[9]。
研究发现，相似的手术，肿瘤患者较非肿瘤患者术后肺栓塞的风险增加 3 倍[10]］。本组病人无死亡病例，只有1例患者证实为大面积肺栓塞，经转至呼吸内科治疗后好转出院，绝大部分患者为小面积或周围型肺栓塞，在我科治疗后好转出院。未出现大面积肺栓塞患者，考虑与临床医师对肺栓塞认识及重视程度加大，提早预防功不可没。总结临床经验并结合文献，我们认为围手术期肺栓塞的预防主要有以下几点：1.首先要重视危险因素：高龄、血栓性静脉炎及静脉曲张、恶性肿瘤、合并高血压、糖尿病大面积等心脑血管疾病、肥胖妊娠、避孕药物[11]、及术后长期卧床等属于危险因素。术前积极、有效地治疗高血压、糖尿病及其他心血管疾病，纠正贫血；对于老年肿瘤患者，术前应用活血药物，锻炼床上大小便、咳嗽及活动下肢。2.术前凝血功能正常，可术前晚使用低分子肝素4000u皮下注射或静滴低分子右旋糖苷300ml，术后尽量不用止血药，24小时后观察无明显活动性出血，给以预防性抗凝低分子肝素4000u皮下注射治疗，直至出院；3.因胃肠道手术前需清洁肠道，患者术前呈缺水状态，术前常规静脉补液以减轻肌体缺水，避免血液处于高凝状态；4.术中避免粗暴挤压损伤或邻近血管，尽量缩短手术及麻醉时间，减少手术损伤及引流管的放置，术后卧床时在条件允许的情况下，主动或被动行下肢功能锻炼，促进血液回流，鼓励患者尽早下地活动；5.对合并有下肢静脉曲张、陈旧性下肢深静脉血栓或既往有肺栓塞病史患者，术前术后均穿弹力袜活动，术前即行预防性抗凝、活血治疗；6.对早期无法活动且有抗凝禁忌的患者，可应用加压弹力袜和间断气囊压迫来增加静脉血流和减少下肢静脉血的淤滞，临床已证实有效[12-13]。荟萃分析发现[13]，与不进行预防措施相比，间断气囊压迫能使形成下肢深静脉血栓的风险降低60%；7.腔静脉滤器置入是预防PE较为有效的方法，可使PE的发生率由60%～70%降至0.9%～5%[14]，目前仅推荐在有抗凝治疗禁忌或肺血管栓塞复发率极高的情况时使用。我们有一例胃癌患者，术前发现肺栓塞，行下腔静脉滤器植入术后行手术治疗，术后恢复良好。
综上所述，PE现在临床上越来越常见，临床医师对其也逐渐重视，早预防是关键。
参考文献：
[1]中华医学会呼吸病学分会.肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南（草案）.中华结核和呼吸杂志，2001，24（5）：259.
[2]黄新天，张培华.预防手术后深静脉血栓形成的进展[J].中华普通外科杂志，2004，13（5）：301.
[3]Yokota N，K0izume S，Miyaqi E，et al.Selfproduction of tissurfactor-coagulation factor Ⅶ complex by ovarian cancer cells[J].Br J Cancer，2009，101（12）：2023-2029.
[4]王玉婷，赵化荣．恶性肿瘤与静脉血栓栓塞的研究进展［J］．现代肿瘤医学，2011，19（5）：1028-1031，
[5]潘建芳.恶性肿瘤合并深静脉血栓形成6 例临床分析［J］．浙江医学，2007，29：166-167.
[6]Michiels JJ，Gadisseur A，Van Der Planken M，et al.Screening for deep vein thrombosis and pulmonary embolism in outpatients with suspected DVT or PE by the sequential use of clinical score：a sensitive quantitative D- dimer test and noninva-sive diagnostic tools[J].Semin Vasc Med，2005，5（4）：351- 364.
[7]Shiah HS，Liu TW，Chen LT，et al.Pulmonary embolism after transcatheter arterial chemoemboliza-tion[J]Eur J Cancer Care（Engl），2005，14：440 － 442.
[8]Garner DJ，Pilcher D.The management of pulmonary embolism[J].Anaesthesia & Intensive Care Medicine，2010，11（12）：512-518.
[9]Winer-Muram HT，Rydberg J，Johnson MS，et al.Suspected acutepulmonary embolism：evaluation with multi-detector row CT versus digital subtraction pulmonary arteriography[J].Radiology，2004，233（3）：808-815.
[10]Stmiff MB． Diagnosis and initial treatment of venous thromboembo-lism in patients with cancer[J]． J Clin Oncol，2009，27（29）：4889-4894．
[11]Edmonds MJ，Crichton TJ，Runciman WB，et al.Evidence – based risk factors for postoperative deep vein thrombosis.ANZ J Surg，2004，74（12）：1082 - 1097.
[12]中华医学会重症医学分会.ICU 患者深静脉血栓形成预防指南.中国实用外科杂志，2009，29（10）：793-797.
[13]Sachdeva A，Dalton M，Amaragiri SV，et al． Elastic compression stockings for the prevention of deep vein thrombosis[J]． Cochrane Database Syst Rev，2010，7（7）：CD001484．
[14]Onat L，Ganiyusufoglu AK，Mutlu A，et al． OptEase and TrapEasevena cava filters：a single-center experience in 258 patients[J]．Cardiovasc Intervent Radiol，2009，32（5）：992-997．
通信作者：王磊，副主任医师。
论文作者:李军,李明明,王磊（通讯作者）马俊文,李亦工
论文发表刊物:《健康世界》2015年21期
论文发表时间:2016/3/1
标签：术后论文; 患者论文; 肺动脉论文; 肺栓塞论文; 肿瘤论文; 栓塞论文; 下肢论文; 《健康世界》2015年21期论文;