（1 南京中医药大学 江苏南京 210046 2江苏省中医院妇科 ，江苏南京，邮编：210029）
摘要：复发性流产是妇科临床难治性疾病。赵可宁教授师承国医大师夏桂成的学术思想，结合个人多年的临床经验，认为本病的病机关键为肾气亏虚，阴阳气血平衡失调。治疗以补肾调节阴阳为大法。孕前予补肾调周，平衡阴阳，预培其损；重视肝脾，促进气血的调畅；调摄精神，起居有常；孕后及早干预，补肾安胎。临床验之多获良效。
关键词：赵可宁；复发性流产；滑胎；名医经验
Abstract: Recurrent spontaneous abortion is a clinical refractory disease of department of gynaecology.Professor Zhao Kening inherits national physician master Xia Guicheng’s academic thought,combinating her individual clinical experience for many years.She considers that the key pathogenesis of this disease is kidney deficiency and the disorder of qi and blood, Yin and Yang.In treatment,the main method is tonifying kidney and regulating Yin and Yang.Specific including:During pre-pregnancy,tonifying kidney and regulating menstrual cycle,restoring balance of Yin and Yan;paying attention to the liver and spleen,activating and harmonizing Qi-blood;regulating mental states and daily life;After pregnancy,early intervention on threatened abortion and tonifying kidney.Clinical tests often obtain good effect.
Key words: Zhao Kening; Recurrent spontaneous abortion; Habitual abortion; Expert experience
[中图分类号]R271[文献标识码]A文章编号：
复发性流产(recurrent spontaneous abortion，RSA) 是指与同一伴侣发生连续2次或
2次以上的妊娠自然丢失，其发生率占妊娠总数的0.4%～0.8%[1]。此当辨属中医学 “滑胎”、
“数堕胎”等的疾病范畴。其病因十分复杂，涉及染色体异常、生殖道解剖结构异常、内分
泌失调、生殖道感染等因素，其中免疫因素分两种，即自身免疫型和同种免疫型，约占复发
第一作者：刘芳，1989年-，女，山东莱芜，南京中医药大学在读研究生。
性流产的40%-80%。西医主要针对其病因治疗，中医强调整体观念，重视辨证论治。赵可宁
教授为江苏省中医院妇科主任医师，师从国医大师夏桂成教授，继承其学术思想，从事妇科临床30余载，将传统中医理论与现代医学研究相结合，擅治妇女不孕不育。赵老师根据自己多年的临床实践，认为免疫性复发性流产的病机关键是肾气亏虚，阴阳气血平衡失调。补肾调节阴阳，达到免疫自稳是治疗本病的关键。笔者有幸跟随导师学习，现将其治疗免疫性复发性流产的经验总结如下：
1补肾调周，维持高水平的阴阳平衡
国医大师夏桂成认为女子生殖生理的全过程以“肾”为根本，治疗以补肾为主，并顺应女性月经周期各阶段阴阳消长转化的规律，创制了月经周期节律调节法，此为赵老师治疗本病未孕期必用的方法。将整个月经周期分为4个时期，即：行经期、经后期、经间期、经前期。行经期重阳转阴，以活血通经为大法，促进子宫内的瘀血浊液顺利排出，让位于新生，方用五味调经散，常用药物：丹参10g，赤芍10g，川断10g，川牛膝10g，五灵脂10g，益母草15g，香附10g，泽兰10g，苍术10g等。经后期为阴长时期，阴长的程度决定了阳长的水平及阴阳转化是否顺利，故此期至关重要，应以滋阴养血为主，促进阴血生长，方取归芍地黄汤，常用药物：紫丹参10g，赤白芍各10g，炒白术10g，怀山药10g，山萸肉10g，枸杞子10g，川断10g，菟丝子10g等。对于阴虚较重者，可加入龟甲（先煎）10g，制鳖甲（先煎）10g，生牡蛎（先煎）10g等血肉有情之品以峻补奇经，滋养肝肾。阴虚易致火旺，降火亦可滋阴，对于有虚火者可加入丹皮10g，地骨皮10g清火滋阴。经间期重阴转阳，气血活动以促进卵子排出，治疗应在补肾的基础上调气活血，促进排卵，用补肾促排卵汤，常用药物：丹参10g，赤芍10g，怀山药10g，山萸肉10g，菟丝子10g，苍术10g，黄芪10g 鹿角片（先煎）15g，五灵脂10g，制香附10g，红花10g。经前期阳长至重，胞宫盈满而待泻，治宜补肾助阳，扶助阳长，方用补肾助孕汤，常用药物：紫丹参10g，白芍10g，怀山药10g，山萸肉10g，川断10g，杜仲10g，菟丝子10g，巴戟天10g，紫石英（先煎）10g，炙黄芪10g，砂仁（后下）3g，莲子心5g。患者屡孕屡堕，病程较久，加之长期肝郁，瘀血内生，或兼夹湿热，均可影响气血阴阳的正常转化，临床应详加辨证，配合理气化瘀、清热利湿等，使冲任气血调和，维持高水平的阴阳转化平衡，从而为孕育打下良好的基础。
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2 重视肝脾，促进气血的调畅
夏桂成教授认为免疫性不育症首先与肾有关, 肾虚又有肾气、肾精、肾阴、肾阳虚之别。肾气虚则胞宫封藏失职，肾精亏则卵子生长受限，功能不良，肾阳虚则胞宫虚寒，肾阴虚则血海不充或阴虚火旺，皆可导致冲任失调，不能摄精成孕或胎结不实，易致陨落。同时还不可忽视肝的因素。肝为刚脏，体阴而用阳，内寄相火,最易活动，若素体肝肾不足,或者房劳过度,或情志不宁,化火伤阴，皆可演变为阴虚火旺［2]。瘀血是继发肝郁的病理产物，阴虚火旺及瘀血均为免疫性自然流产发生发展的重要因素。根据夏教授这一理论，导师在临床上治疗本病时擅用阿胶、炙龟板、炙鳖甲等血肉有情之品峻补肝肾奇经，以柴胡、青皮、香附、佛手、五灵脂、丹参等行气活血，并以钩藤、莲子心等清泻肝火。
女子以血为本，脾胃为后天之本，气血生化之源，冲任血海的充盈及孕后胎元的生长皆赖气血的充养与固护，且肾亦有赖后天脾胃的滋养方能强健。现代人多因思虑过度，久坐少动等损伤脾胃，使气血不足，痰湿内生。临床对有腹胀便溏、纳呆食少等脾虚症者，赵老师多以党参、黄芪、炒白术、砂仁之类固护脾胃，痰湿内聚者酌加炒苍术、陈皮、薏苡仁等化痰除湿，且可制补益药中滋腻碍胃、滑利润肠之弊。
可见该病以肾虚为本，但肝脾的作用亦不可忽视，临证应遵循辨证论治的原则，审清脏腑之所及，纠正脏腑功能的偏颇。
3 调摄精神，起居有常
复发性流产患者多因反复流产存在巨大的心理压力，长期不良的情绪刺激作用于下丘脑-垂体-卵巢轴，破坏生殖内分泌的平衡，可引起一系列的身心疾患。赵老师除有针对性的运用疏肝解郁中药外，十分重视与患者的沟通交流，助其解除思想顾虑，树立信心。赵老师亦十分重视饮食调摄及良好的生活方式的养成，主张膳食平衡，不可偏废，宜多食蔬菜、蛋奶等平和而富有营养之品，经前、经期及孕后应慎食生冷瓜果等性寒滑利之品，以免损伤脾之气阳。针对当下年轻人普遍存在迟睡熬夜的不良习惯，提倡早睡早起，规律作息，避免过用手机、电脑，以免耗伤肝肾之阴，有碍阴阳消长。对于肥胖及少动者，嘱其适当运动，劳逸结合，促进气血活动，增强体质。
4 孕后及早保胎，健固胎元
赵老师继承其师夏桂成教授治未病思想，强调孕后应及早保胎，健固胎元，以防再次流产。导师认为胎漏、胎动不安以肾气亏虚为根本。胎元赖肾气以固摄、阴血以调养，孕后阴血下注养胎，阴不制阳，心肝火气亢旺于上，故常兼夹心肝火旺或肝胃不和。治宜补肾益气，养血安胎为主，兼以抑肝和胃、宁心安神等法，所用的补肾安胎方，药用山药、山萸肉、菟丝子、川断、杜仲、阿胶、鹿角胶补肾固任，党参、黄芪、白术、砂仁益气健脾以助肾气固胎。对有恶心呕吐、厌食等肝胃不和者，临证多参合抑肝和胃饮和胃止呕。对于紧张焦虑，夜难安眠，心肝郁火明显者，常在安胎方药中加入莲子心、钩藤、黄连等宁心安神，且注意对患者进行安慰劝导，消除患者的紧张情绪。对于妊娠下血者，宜分清虚实寒热，气阳虚者可酌情加大炙黄芪、党参的用量，胎热者予黄芩、苎麻根、地榆炭等，阴虚火旺者可加炙龟板、黄柏等，因瘀所致者去党参加入炒五灵脂、当归炭等，宜中病即止，不可久用。
5 验案举隅
患者，女，29岁，2013年10月3日初诊。病历摘要：患者既往自然流产2次，人工流产2次，就诊前查封闭抗体均阴性，抗心磷脂抗体、甲功七项、性激素五项、妇科检查、B超、夫妇双方染色体等均未见明显异常。患者月经初潮15岁，4-7／30日，量中，色红，有血块，经前2天起始有小腹隐痛，乳胀痛。BBT呈双相，但高温相持续时间偏短、不稳定。经间排卵期可见少许锦丝状带下。就诊时适值经期第5天，经量已少，小腹隐痛，腰脊酸楚，纳谷欠馨，畏寒，夜寐欠安，大便偏软，舌淡苔薄白有紫气，边有齿痕，脉象沉细。根据症状辨为脾肾两虚，因经已将净，以经后期论治，予以补肾健脾治之，予方：制鳖甲（先煎）10g，山药10g，山萸肉10g，茯苓10g，川断10g，菟丝子10g，紫丹参10g，炒白术10g，党参10g，远志6g，灵芝10g，黄连5g，干姜6g，共7剂，嘱其避孕。二诊：患者药后胃纳好转，大便偶有不实，近期已有白带增多，但未呈锦丝状，BBT低相，予补肾助阳兼调气血，促进排卵，组方：山药10g，山萸肉10g，茯苓10g，炒当归10g，赤芍10g，川断10g，生黄芪10g，菟丝子10g，茺蔚子10g，香附10g，鹿角片（先煎）10g，续服7剂。三诊：BBT上升4天，乳房微胀，夜寐多梦，舌红苔薄白，脉细弦。辨证属肾虚肝旺，予以补肾助阳，疏肝宁心，予方：山药10g，山萸肉10g，丹参10g，白芍10g，川断10g，菟丝子10g，杜仲10g，炒白术10g，灵芝10g，钩藤（后下）15g，莲子心5g，7剂。四诊：BBT升高11天，乳房胀痛，小腹隐痛，心烦口干，舌红苔薄白，脉弦，患者经水将至，予以活血调经，予方：丹参10g，香附10g，元胡10g，莪术10g，石见穿10g，益母草15g，红花10g，当归10g，赤芍10g，天山雪莲3g，麦冬10g，钩藤（后下）15g，莲子心5g，5剂。
按上法周期调治6个月后，复查封闭抗体：CD3、CD4转阳，CD8仍阴性，BBT双相稳定，
指导同房。后于2014年4月停经38天，BBT高温相18天时查血HCG提示怀孕，确定宫内妊娠后，赵老师予补肾安胎方加减保胎至孕3月。后经随访得知该患者产前各项检查均在正常范围内，并于2014年12月剖宫产一健康男婴。
按：本案患者曾经两次堕胎戕伐肾气，加之素体脾虚，辨证当以“脾肾亏虚”为主，孕前以补肾健脾调周助孕为基础，配合调气活血，疏肝宁心等法。调治6个月后，诸症缓解，生殖免疫功能改善，指导同房。孕后及时保胎，以补肾安胎方辨证加减调服至孕3月，使胎元健固，步入坦途。
综上所述，赵老师治疗本病，着重孕前的调治。一些反复流产的患者甚至继发不孕，孕前通过运用月经周期节律调节法调治3-6个月，并根据每个患者不同的体质、心理特征分而施治，取得高水平的阴阳平衡。具体表现在内分泌激素如雌孕激素、甲状腺功能等均呈现正常水平与比率，免疫功能亦逐渐恢复正常，为受孕及孕后胎元的生长发育奠定良好的神经内分泌基础，从而治愈本病。
参考文献：
[1]Wramsby M L,Sten L S,Bremme K.Primary habitualabortions are associated with high frequency of Factor VLeiden mutation[J].Fertil Steril,2000,74(5):987-991.
［2］赵可宁.夏桂成治疗免疫性不孕症经验撷要［J］．实用中医药杂志，2000，16（5）:38.
收稿日期：2015-11-15
论文作者:刘芳1, 赵可宁 2
论文发表刊物:《健康文摘》2015年12期
论文发表时间:2016/4/26
标签：气血论文; 阴阳论文; 患者论文; 菟丝子论文; 丹参论文; 安胎论文; 免疫性论文; 《健康文摘》2015年12期论文;