王瑞丽
（山东省淄博市淄川区龙泉卫生院 山东 淄博 255144）
【摘要】 老年心衰患者临床表现常不典型，且经常合并有其他系统疾病，造成临床症状复杂；临床医生在病史询间、体格检查中不够细致，对心衰的临床表现认识不足，对心衰的发生机制了解不够是造成误诊的主要原因所在。
【关键词】 老年心衰；左心衰；右心衰；临床；误诊；分析
【中图分类号】R541.6 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）15-0207-02
心力衰竭（心衰）是老年人中的常见病、多发病, 是造成老年人死亡的常见原因之一。随着人口老龄化加剧，心衰发病率呈上升趋势。因心力衰竭常合并其他系统疾病，使临床表现复杂而不典型，易造成误诊误治，严重的甚至危及患者生命。我从医20年，接触到数起心衰误诊误治病例，现列举三例抛砖引玉，与大家共同探讨、分析其中原因。
1.典型病例
病例1：男，67岁，因反复咳嗽气喘一月余在外院按支气管炎、肺气肿治疗两周，病情无明显改善入我院治疗。病人自述头晕乏力、稍做家务即感呼吸困难，咳嗽以夜间严重，经常憋醒坐起，痰中带血。查体: 咽无充血，口唇轻度发绀，呼吸26次/min，血压180/110mmHg，颈静脉充盈，肺气肿征，双下肺闻及湿罗音并随体位改变，心界向左下扩大，心率110次/min，房颤律，心尖闻及收缩期吹风样杂音，心尖区有舒张期奔马律，肺动脉瓣听诊区第二心音亢进，可闻及第三心音，心电图示陈旧性前壁心梗。诊断为高血压、慢支、肺部感染、左心衰竭，予抗炎、降压、化痰、强心、利尿、扩血管等治疗，患者症状迅速改善。
病例2：女性，67岁。以右上腹疼痛入他院治疗，诊断为急性胆囊炎，因年龄大且有心脏病史不适合手术，经内科消炎利胆保守治疗五天无改善转入我院治疗。患者自述右上腹部疼痛发射至背部及右肩部，双下肢浮肿，尤以傍晚严重，心慌，气短，尿少，失眠。查体，体温36.7℃，血压160/100mmHg，脉搏70，呼吸25，指端、口唇部紫绀，颈静脉怒张，双肺湿性啰音，心率98次/min，律不齐，心界扩大，心尖部可闻及收缩期杂音，肝肋缘下3.5cm，压痛，脾未及，白细胞9.6×109/L。超声波检查显示：肝脏肿大，胆囊壁增厚模糊不清。仔细询问既往无胆囊炎病史，诊断为右心衰引起胆囊及胆管水肿并发症。予抗炎、强心、利尿、扩血管等治疗，患者心衰症状明显改善，右上腹部疼痛消失，肝脏与胆囊恢复正常。
病例3：男，72岁，自述感冒后出现恶心呕吐、腹痛腹泻，在村卫生室以胃肠型感冒治疗五天，感冒症状消失，恶心呕吐、腹痛腹泻现象缓解不明显，又出现心慌、气喘、咳嗽症状，尤以平卧、活动后明显，痰为白色泡沫状。询问既往有反复左肩背部阵发性酸痛2年。查体发现唇部紫绀、肝脏肿大、颈静脉充盈明显、双肺湿性啰音、心率快、双下肢水肿，按右心衰给予治疗症状缓解。
2.讨论
2.1 心衰的诊断是综合病因、病史、症状、体征及客观检查而得出的。首先应有明确的器质性心脏病的诊断。心衰的症状体征是诊断心衰的重要依据。疲乏、无力等由于心排血量减少的症状无特异性，诊断价值不大，而左心衰竭的肺淤血引起不同程度的呼吸困难，右心衰竭的体循环淤血引起的颈静脉怒张、肝肿大、水肿等是诊断心衰的重要依据。典型的慢性心衰诊断并不困难。原有心脏病或发生心力衰竭基础的病人，如出现肺循环充血的症状和体征，不难诊断为左心衰竭；如出现体循环充血的症状和体征，则不难诊断为右心衰竭。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆X线检查、静脉压测定，常可提供诊断依据。
2.2 呼吸困难是左心衰竭的最早和最常见的症状。左心衰的老年患者发病初期有的仅表现为频繁干咳或胸闷气喘等呼吸道症状，尤以运动或劳累时为甚，故称为劳力性呼吸困难。这是因为运动促使回心血量增加，使肺瘀血加重。随病情发展，严重者休息时也感呼吸困难，以致被迫采取半卧位或坐位。有的阵发性呼吸困难常发生在夜间，患者在熟睡中被巨烈窒息感憋醒，被迫坐起，频繁咳嗽，呼吸困难，有的出现紫绀、冷汗，肺部听到哮鸣音（心脏性哮喘），一些患者会咯大量泡沫样血痰，发展成肺水肿，血压下降，甚至休克。所以，当心衰以呼吸道症状为突出表现时，常被误诊为支气管炎或哮喘发作。在诊断中应注意，心衰引起的咳嗽和哮喘症状与患者的体位关系密切，且症状常在夜间发作，而慢性支气管炎或哮喘等疾病引起的咳嗽、哮喘症状与体位变化无关，切常常在清晨表现严重。还应仔细寻找心衰的心脏病体征。如心脏扩大、心律失常、原因不清的窦速等，反复听诊肺部湿啰音特别是双肺底部，心尖区可有舒张期奔马律。由于肺泡和支气管粘膜淤血，咳嗽和咯血也是左心衰竭的常见症状。另外，患者还表现为疲乏无力、失眠、心悸等，严重脑缺氧时可出现嗜睡、眩晕，意识丧失，抽搐等。
2.3 上腹部胀满是右心衰竭较早的症状，常伴有食欲不振、恶心呕吐及上腹部胀痛，此多由于肝、脾及胃肠道充血所引起。肝脏充血、肿大并有压痛，急性右心衰竭肝脏急性淤血肿大者，上腹胀痛急剧，可被误诊为急腹症。长期右心衰也可使胆道及胆囊充血水肿，出现急性胆囊炎样症状，右上腹、背部、右肩部痛，容易误诊为急性胆囊炎。这可能是由于心衰后回心血量减少，静脉系统淤血，胆道及胆囊壁因静脉回流障碍而水肿，肿胀的胆囊壁及胆管壁神经因牵涉引起疼痛。同时，胆囊及胆管肿胀，管腔变小，胆汁引流不畅，使胆囊及胆管腔内压增大而引起疼痛。临床中我们发现，心衰引起的类似急性胆囊炎发作疼痛较剧烈，不易缓解，同样容易误诊为外科急症，应引起重视。颈静脉怒张是右心衰竭的一个较明显征象。心衰性水肿多先见于下肢，于傍晚出现或加重，休息一夜后可减轻或消失，少数病人可有胸水和腹水。右心衰竭者多有不同程度的紫绀，往往首先表现在指端、口唇和耳廓，较左心衰竭者为明显。
2.4 需要特别注意的是，老年人由于身体衰落，常伴有多种疾病，各种疾病互相影响，可掩盖或加重心脏病的症状和体征，或产生与心衰类似的症状而导致诊断困难。如呼吸困难和劳力性呼吸困难这些常见、最早的左心衰竭症状，在老年患者中可不出现，这可能与他们习惯于静坐或体力活动受限有关。相反，呼吸困难在无左心衰竭的老年患者中常可见到，这是因为他们多患有慢性阻塞性肺病，与肺部通气功能减退有关。咳嗽、咳痰、肺部感染既可使原有心脏病加重，诱发或加剧左心衰竭，又可使慢性阻塞性肺病患者肺功能进一步减退，导致呼吸困难加重，两肺中下部湿罗音亦非左心衰竭独有。因此，老年患者中有时并不容易鉴别呼吸困难是由于左心衰竭或肺通气功能障碍所致，尤其是慢性阻塞性肺病与高血压心脏病或冠心病并存的老年患者。另外，老年人往往由于脊柱后凸，胸廓畸形，常使心尖搏动移位，故其搏动点不能作为心脏大小的标准。有肺气肿时叩诊心界比实际心脏为小。还有，老年人常有窦房结功能低下，心衰时心率可不增快，因此不能以心率增加作为判断心力衰竭的主要依据。这在临床实践中要引起重视。
3.防止误诊的建议
对老年体弱患者一旦出现下列情况应高度怀疑心衰的可能：体力明显下降，轻微活动即出现心慌、气短、胸闷、出汗、心率快、双肺呼吸音低或闻及干、湿性啰音；平卧或夜间出现咳嗽、喘息，昼轻夜重，多次在夜间憋醒坐起；食欲缺乏、恶心、呕吐、腹胀，餐后呼吸困难；不明原因的尿少、水肿；突发头昏、烦躁等精神症状而神经系统检查无阳性体征；心电图V1导联P波终末电势（PtfV1）增大，X线胸片示肺门阴影增大或出现Kerley B线；不明原因的心率、呼吸频率增快，心率≥110次／min，血压增高，第一心音减弱或闻及舒张期奔马律。凡出现上述症状之一者，应及时做心电图、胸部X线、血生化、超声心动图等检查，以获得早期诊断，及时治疗。
【参考文献】
[1]中华医学会心血管病学分会，中国心力衰竭诊断和治疗指南2014.
论文作者:王瑞丽
论文发表刊物:《医药前沿》2016年5月第15期
论文发表时间:2016/6/22
标签：心衰论文; 症状论文; 呼吸论文; 患者论文; 困难论文; 心率论文; 胆囊论文; 《医药前沿》2016年5月第15期论文;