广东三九脑科医院 康复训练中心 广州 510510
【摘 要】目的：观察应用行为分析法（Applied Behavior Analysis，ABA）对脑瘫患儿认知功能的影响。方法：选取2017年3月至2017年6月在广东三九脑科医院康复训练中心就诊的年龄在2到8岁之间脑瘫患儿60例。使用中国修订版韦氏智力量表排除精神发育迟滞儿童。采用区组随机法分为实验组（30例）与对照组（30例），实验组接受ABA教学结合常规综合训练，对照组只接受常规综合训练，对两组进行2个月的对照研究。分别于治疗前后进行韦氏儿童智力量表进行评估，运用SPSS17.0对收集数据进行统计，对比分析治疗前后两组组间的变化差异是否有统计学意义。结果：两组患儿在经过2个月的治疗后，组间比较实验组比对照组各方面的得分进步的更加明显（P<0.05）。结论：结构化教学法可有效提高脑瘫患儿认知功能，是一种可取的康复治疗方法。
【关键词】脑瘫；应用行为分析法；认知功能
脑瘫是一组持续存在的中枢性运动和姿势发育障碍、活动受限症候群，这种症候群是由于发育中胎儿或婴幼儿脑部非进行性损伤所至。脑瘫的运动障碍常伴有感觉、知觉、认知、交流和行为障碍，以及癫痫及继发性肌肉骨骼问题［1］。
我中心采用应用行为分析对脑瘫患儿进行认知训练，取得较好效果，现将相关结果报告如下。
1 资料与方法
1.1一般资料
选取2017年3月至2017年6月在我中心就诊的脑瘫患儿60例，年龄最大8岁，最小2岁，平均（4.85±1.54）岁。其中男性36例，女性24例。按照性别和韦氏儿童智力量表分级标准作为分层依据，住院号作为编号顺序。采用区组随机分法，将60名患儿分为两组，
一组为实验组，接受ABA教学结合常规综合训练，对照组只接受常规综合训练。两组患儿一般情况差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2诊断标准
实验对象的诊断及分型均符合中国脑性瘫痪康复指南（2015）的小儿脑性瘫痪的定义、诊断条件及分型标准。
1.3纳入标准：⑴年龄在2岁-8岁之间，符合中国脑性瘫痪康复指南（2015）的小儿脑性瘫痪的定义、诊断条件及分型标准，接受康复治疗半年以上，能够坚持3个月训练的且档案完整。⑵辅助检查基本排除遗传、代谢性疾病，且评定、治疗、随访期间未接受其他手术。⑶家属愿意签署知情同意书者。
1.4排除标准：⑴年龄不在选定范围内的，接受康复治疗没达到半年的；⑵家属不接受治疗方案或者患儿不配合；⑶各种原因导致患儿资料收集不全或治疗未完成。
1.5方法 两组儿童均给予我中心常规综合康复训练，包括：
1.5.1运动疗法：每次30min，每日一次。言语疗法：每次30min，每日一次。作业疗法：每次30min，每日一次。中频电刺激治疗：每次30min，每日一次。针灸：每次30min，每日一次。壮灸：每次45-60min，每日一次。所有项目均为每周5次，4周为1个疗程。
1.5.2实验组采用上述常规综合康复训练配合ABA认知教学，包括离散单元教法，是应用行为分析中核心训练技术。其特点是：?将每一项要教的技能分成小的步骤，一步步地练习。?强化性教学，反复训练每个步骤。?使用提示帮助做出正确的反应。④使用强化物和强化手段。包括四个部分：教者的特定指令；儿童的相应语言或动作；必要的辅助；有效的反馈。每一个指令完成后，要有个停顿再开始下一个指令任务［3］。主要流程：
指令→正确反映→强化→停顿
指令→无反映→辅助→强化→停顿
指令→错误反映→负强化→停顿→重发指令→正确反映→强化→停顿
每次30min，每日一次，每周5次，4周为1个疗程。
1.6疗效判定方法
使用韦氏儿童智力量表在训练开始和结束两次对患儿做智力评估。韦氏儿童智力量表分为言语和操作两部分，计算每部分的得分情况。若得分超过5分以上（含5分），则该病例显效；若超过3分以上（含3分），则该病例有效。采用spss17.0统计学软件处理，计量资料采用均数±标准差（ ±s）表示，计量资料采用t检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。
2结果
根据韦氏儿童智力量表评及疗效判定方法得出表一。两组在治疗前认知水平及韦氏儿童智力量表得分无明显差异，治疗2个月后发现两组患儿认知水平均有不同程度提高。对两组评定结果进行比较，实验组明显优于对照组（P＜0.05）（见表二）。
表一 应用行为分析法对脑瘫患儿认知功能影响的效果分析
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注：与治疗前比较，?P<0.05；与对照组比较，②P<0.05。
3讨论
认知障碍是脑瘫的常见并发症，其发病率为60％-75％［4］，严重影响患儿的康复训练及日常生活。研究结果显示，康复训练2个月后，两组患儿的认知功能均有提高，实验组变化更明显。“应用行为分析”是将行为分析所得的结果进行应用，以达到理解行为和环境之间功能性关系的科学。ABA模式以正性强化为主，促进儿童正常发展，辅之以行为矫正，纠正不良行为。其最基本的原理是刺激（S）→反应（R）→强化，即治疗者向患者提供一种或多种刺激，患者根据刺激做出一定的反应，治疗者对患者的正确反应提供强化物加以鼓励，对其不当行为则不提供强化物，另外教授恰当行为以替代问题行为，以此来提高患者的认知行为能力。ABA在脑瘫儿童认知中的具体应用方法：（1）儿童注意力训练：注意力和观察力是其它高级心理活动的基础，因此在脑瘫儿童认知障碍的干预中，首先要进行注意力的训练，训练方法采取一对一的干预治疗。其次进行多回合训练，并逐渐延长“看老师”的时间，直到训练达到我们需要孩子上课应该注意的时间为止，并逐渐减少奖励次数，最后泛化到孩子知道上课这段时间就应该注意听讲。通过有意注意训练让孩子学会学习。（2）生活自理能力训练：对于脑瘫孩子来说，很多生活技能的掌握不能一步到位，需要我们把最终行为的养成分阶段分步骤，以便逐渐增强，逐渐养成。例如教孩子如厕，我们先把儿童如厕的过程设计好步骤，运用回合式操作练习好每一步，当孩子能按步自已如厕时再塑造孩子的如厕时间，最后能完成孩子的如厕自理。（3）ABA在提高脑瘫患儿语言理解能力、语言表达能力方面有其独到的优势。例如教孩子认识果蔬卡，首先选取一张卡片，让他知道卡片上的水果名称，然后和孩子一起指认卡片，反复强化，如果孩子做对了要立即给予奖励。如孩子多次指认正确，可进行下一回合训练听指令取卡片，以训练孩子的言语理解能力。对于无语言或构音障碍的儿童，我们首先从元音教起，回合式教学中，只要儿童发音，无论正确与否，我们都会在半秒种内给予他所希望的奖励，让他不断的体会语言的重要、不断的体会成功，在这种心理的支持下，儿童学习语言的积极性不断提高，同时掌握语言的速度也会加快。
临床研究指出：ABA是帮助儿童建立适应性行为最有效、最直接的方法。本研究中，通过ABA训练，脑瘫患儿在认知、生活自理、注意力方面都有了明显改善，他们较以前性格变得活泼开朗，开始主动参与，主动学习，积极模仿，极大地提高了孩子学习的兴趣和自主探索的欲望，值得在儿童脑瘫综合康复治疗中推广使用［5］。但是在运用时一定要注意，当目标行为的发生率因强化而提高，收到预期的效果时，就应该注意逐步脱离强化程序。一方面逐步减少强化物的使用量，另一方面逐步用社会性强化物（如拥抱、夸奖等）代替可见的强化物，或寻找环境中其他自然的强化物，最后泛化成自已习得的应对生活的各种能力，才能最后达成我们的教学目的。与传统认知训练相比，ABA训练更加具体，它可以针对患儿某一目标行为从不同方面协同训练，这样达到的效果最显著。本中心引入ABA教学后取得了明显效果。治疗师如何将操作技术简化教授给家长，使家长在院外就地取材、随时随地的训练，是今后的一个重要课题。
参考文献：
[1]陈秀洁，姜志梅，等.小儿脑性瘫痪运动治疗实践［M］.北京：人民卫生出版社，2015.
[2]郭延庆.应用行为分析与儿童行为管理［M］.华夏出版社，2013.
[3]祁长凤，白杨，谢楠.应用行为分析在脑瘫患儿行为训练中的应用［C］.北京：第六届北京国际康复论坛.2011.
[4]李林.小儿脑性瘫痪并发智力障碍的研究现状［J］.中国康复理论与实践，2010，16（3）：230-232.
[5]梁清仙，翟凌云.作业疗法在儿童脑瘫康复中的应用［J］.护理研究。2003.17（2）
论文作者:刘雨琦,陈小芳,张新斐
论文发表刊物:《中国蒙医药》2017年第14期
论文发表时间:2017/12/27
标签：患儿论文; 认知论文; 脑瘫论文; 实验组论文; 儿童论文; 两组论文; 孩子论文; 《中国蒙医药》2017年第14期论文;