社会医疗保险制度改革指标体系构建与评估探索，本文主要内容关键词为：指标体系论文,医疗保险论文,制度改革论文,社会论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
1993年，国务院在江苏省镇江市和江西省九江市进行了医疗保障制度的制度创新改革。这是对计划经济时期实行了40多年的为居民提供医疗保障的公费医疗和劳保医疗进行的一次重大改革，是为了适应社会主义市场经济发展的制度创新。1997年这种制度在全国进行扩大试点，1998年底国务院颁布《国务院关于建立城镇职工基本医疗保障制度的决定》[1]，这是我国改革传统医疗保险制度和总结试点城市经验后确定的“统账结合”医疗保险模式的医疗保险制度选择，标志着我国新型的医疗保障制度的全面建立。
在建立和完善我国的社会保障制度过程中，随着“统账结合”模式的医疗保险制度改革不断深入，暴露出一些问题，形成一些争论焦点，很难对该医疗保险模式及运行进行一个科学的综合评价。对此，我们根据目前城镇职工基本医疗保险制度改革现状，通过多轮特尔菲法，构筑了医疗保险制度的初步评价指标体系，并通过专家法、熵技术支持下的层次分析法，对目前的医疗保险制度进行综合判断评价，为更好地建设与社会经济发展水平发展相适应的医疗保险制度提供科学依据。
1 评估指标体系构建的指导思想
建立和完善社会保障制度是社会经济发展的必然要求。社会保障制度改革的目标之一是建立与社会经济发展水平相适应的社会医疗保障体系。医疗保险制度是社会保障制度的重要内容，也是一个国家卫生事业管理体制的重要组成部分，是卫生费用筹集、分配与支付以及卫生服务提供途径的总称，是政府对国家卫生事业实行宏观管理的一种形式。同时，它也是国家社会经济、政治和文化特征的总体反映。目前，我国社会医疗保险制度体系建设的基本状况见图1。
图1 我国多层次医疗保障系统示意图
2 评估指标体系构建的原则
社会保障制度体系是一个结构复杂的系统，社会医疗保险由于涉及的利益方众多，评估指标体系变量多而错综复杂。为使构建的指标体系达到粗而不失描述医疗保障目标的主体本质特征，细而不失建模和评估实施可能性目的，在设置具体指标体系时，按照：（1）系统整体性原则（社会医疗保险制度是社会保障制度的一个重要有机组成部分）；（2）科学性原则（指标能尽量科学全面地反映医疗保险制度改革的内涵和运行状况）；（3）可操作性原则（指标的数据容易收集、可量化、并易于计算，从而减少由于主观臆断而产生的误差）；（4）可比性原则（指标能在不同统筹规模的城市间进行比较）；（5）动态导向性原则（社会医疗保险制度具有明确的目标和发展趋势）。
此外，在医疗保险评估指标体系设置中，还坚持医疗保险评估现实性与社会经济发展相适应和可持续发展准则，要求评价的指标具有如下特点：（1）指标涵盖面广，综合性强。涉及与社会医疗保障制度目标有关的人口、经济、卫生资源、法规、社会、文化等各领域，系统反映医疗保障目标与指标体系之间的支配关系；（2）评估指标体系把医疗保险制度建立和健全摆在首位，突出了制度指标和运行质量（效益）指标；评估指标中突出了基础条件和有效管理指标，并始终把基本医疗保障思想贯穿于指标体系的各层次之中；（3）指标体系注重运用综合性指标和相对性指标。如基尼系数、初级保健覆盖率、老少负担系数、运行管理水平、制度法规完善程度等，这些指标分别是由若干指标通过公式计算复合而成，易于计算、辨识和量化，因而，有着较强的可比、可测和可操作性，同时，大大增加了医疗保险指标的信息量；（4）指标体系在同一时期不同区域的发展规划中有着相对稳定性和一致性，依据指标体系可编制同一地区不同时期，以及不同地区不同时期的政策运行与评价指标。
3 评估指标体系构建与权数赋值计算
3.1 医疗保险制度评估指标与指标体系的构建
围绕医疗保险制度改革的基本思路及已有指标基础，根据指标的有效性、可靠性、敏感性和特异性，在预调查的基础上，应用特尔菲专家问卷法和半开放式征询专家意见法（问卷和访谈），进行指标筛选，通过3次循环特尔菲法，在专家问卷指标体系基础上，再进行专家咨询和综合判断进行指标筛选，从第一轮的120多个指标中，层层筛选、系统综合，最后形成了由医疗保险制度环境子体系指标B1（反映医疗保险制度改革外部环境状况）、医疗保险管理体系子体系指标B2（反映医疗保险运行主体状态）、医疗保险运行机制子体系指标B3（反映医疗保险制度改革运行状况），共3个二级指标和12个三级指标、70个四级指标构成的医疗保障评估指标体系（见图2）。
图2 社会医疗保险评估指标体系构建
12个三级评价指标和70个四级指标为：C1：经济发展与社会进步指标：D1：人均GDP；D2：医疗服务机构数；D3：R & D支出占GDP比重；D4：非农业人口占总人口比重；D5：卫生总费用；D6：政府公共卫生投入；D7：医疗消费指数；D8：实际失业率；D9：人均年收入（城镇居民人均可支配收入）；D10：基尼系数；C2：健康状况与生活水平指标：D11：平均预期寿命（岁）；D12：婴儿死亡率；D13：孕产妇死亡率；D14：传染病发病率；D15：人口自然增长率；D16：老少负担系数；D17：初级卫生保健覆盖率；D18：慢性病患病率；D19：区域卫生规划合理指数；D20：人均卫生人力资源指数（每千人口医生人数）；D21：人均居住面积（m[2]）；D22：恩格尔系数；C3：教育与文化指标：D23：15岁以上人口识字率；D24：适龄人口大专学生比重；D25：健康教育普及率；D26：电脑普及率（家庭户）；C4：社会医疗保障制度建设指标：D27：社会基本医疗保险制度建立（立法）；D28：基本补充医疗保险政策；D29：医疗救助政策；D30：其他相关制度和政策协调联动；C5：传统医疗保障制度衔接指标：D31：公费劳保职工参保覆盖率；D32：医疗保障人群范围衔接；D33：医疗保障水平衔接；C6：卫生医疗服务体系建设指标：D34：卫生医疗服务提供方式；D35：卫生医疗服务质量保证；D36：卫生医疗信息披露制度；D37：定点医、药服务机构管制；C7：药品监督与药品流通管理指标：D38：药品质量管理法规；D39：政府药品采购政策；D40：零售药店管理；C8：医疗保险模式选择指标：D41：统账结合社会基本医疗保险模式；D42：多层次医疗保障；D43：其他医疗保险计划；C9：社会医疗保险参保管理指标：D44：基本医疗保险覆盖率；D45：大病统筹覆盖率；D46：医疗救助人数；D47：医疗优抚人数；C10：社会医疗保险基金筹资指标：D48：基本医疗保险基金筹集到位率；D49：大病统筹基金筹集到位率；D50：其他补充医疗保险基金筹资到位率；D51：医疗救助筹资；D52：医疗优抚筹资；D53：工伤、生育保险医疗费用筹资；C11：社会医疗保障基金支付指标：D54：基本医疗保险个人账户支付；D55：基本医疗保险统筹账户平衡；D56：药品费用占支付总额的百分比；D57：基本医疗保险住院费用支付总额；D58：基本医疗保险门诊医疗费用支付总额；D59：不同级别医疗基本医疗费用机构支付比例；D60：人均支付基本医疗费用；D61：基本医疗保险费用个人负担系数；D62：大病统筹基金支付总额；D63：医疗救助与医疗优抚支付总额；D64：退休人员支付总额；D65：工伤、生育保险医疗费用支付总额；D66：费用合理控制效果；D67：其他费用支付管理；C12：服务管理与职工满意度指标：D68：信息化管理实现程度；D69：医疗保险运行信息披露；D70：参保职工满意度。
3.2 医疗保险评估指标层次分析与熵技术支持下的权系数赋值
由美国运筹学家A.L.Saaty提出的层次分析方法（ AHP） ，是一种定性与定量相结合的决策分析技术，是将要识别的复杂问题分解成若干层次，由专家和决策者对所列指标通过两两比较重要程度而逐层进行判断评分，利用计算判断矩阵的特征向量确定下层指标对上层指标的贡献程度，从而得到基层指标对总目标而言重要性的赋权结果。具体方法为：
（1）对已构造的判断矩阵A=｛a[，ij]｝n×n，按公式v[，i]=
求根，并按ω=V[，i]/
V[，i]（i=1，2…n）做归一化理；
（2）一致性检验：一致性指标CI=λ[，mxa]-n/n-1，λ[，mxa]=1/n（AW）[，i]/ω[，i]，考虑到n的影响，使用一致性比值CR=（CI/RI），其中，RI是平均一致性指标，可由表查得。当CR＜0.1时，才可以认为判断矩阵具有满意的一致性，否则，需要重新调整矩阵。层次分析计算的结果见表1。
表1 各指标对于医疗保险评估总目标的优先权重于排序
B层次指标
B1 B2B3 对于A
制度环境
制度体系
运行机制组合 排序
C层次指标 （0.2913） （0.3981）（0.3106）
优先权数
社会经济发展C10.1590 0.0411 0.0181 0.0683 7
生活与健康C2 0.0901 0.0359 0.0172 0.045912
教育与文化C3 0.0959 0.0513 0.0407 0.06608
保障制度建立C40.1518 0.1727 0.1001 0.14411
旧制度衔接C5 0.0861 0.1018 0.0550 0.08276
卫生体制改革C60.1140 0.1250 0.1182 0.11972
药品管理体制C70.1019 0.1111 0.1048 0.10654
医保模式选择C80.0950 0.1151 0.1336 0.11503
参保管理C90
0.0679 0.0941 0.056311
基金筹集C10
0
0.0651 0.0979 0.056310
基金支付结算C11
0
0.0579 0.1080 0.05669
管理与满意度C12
0.1062 0.0561 0.1123 0.08815
注：表中结果为计算的值，0表示该准则下二者无关系。
计算结果为CI=0.0268，RI=0.6760，随机一致性比较CR=0.0471＜0.1，表明结果令人满意。说明AHP技术识别问题的系统性强，可靠性相对较高，但对于复合层次指标的判断，当采用专家咨询方式时，容易产生循环而不满足传递性公理，导致标度把握不准并丢失部分信息，为了解决这些问题，我们通过熵技术对权系数进行修正。具体方式为：
（1）对已构成的判断矩阵A=｛a[，i][，j]｝n×n，按公式
可以推知0≤E[，j]≤1。
（2）求知f[，j]指标的信息权重d[，j]：d[，j]=1-E[，j]；
（3）确定指标f[，j]的信息权重μ[，j]：μ[，j]=d[，j]/
d[，j]；
（4）利用信息权重修正由AHP法得出的评估指标权系数W[，总]=（W[，1]，W[，2]，W[，3]，…，W[，n]），得到修正后的指标权系数λ[，1]；
从而得到各指标较合理的权系数向量（λ[，1]，λ[，2]，...，λ[，n]）。修正结果见表2。修正后的权重信息量增大，可信度较修正前有所提高，且更符合实际情况。
表2 用熵技术修正采用AHP法确定的A至C级规划指标权系数结果值
指标层次 指标代号E dμ
λ W修（相对于A） 排序
A-B
B1
0.98350.0165
0.3343
0.2913
0.2913
B2
0.98680.0132
0.3193
0.3981
0.3981
B3
0.98790.0121
0.3463
0.3106
0.3106
B1-C C1
0.94920.0508
0.2548
0.3963
0.1154 2
C2
0.95420.0458
0.2516
0.2620
0.0764 8
C3
0.96600.0340
0.2516
0.3417
0.0995 4
B2-C C4
0.94770.0532
0.2420
0.3166
0.1260 1
C5
0.94910.0509
0.2969
0.1809
0.0720 9
C6
0.96900.0310
0.2299
0.2657
0.1058 3
C7
0.97490.0251
0.1969
0.2368
0.0943 6
B3-C C8
0.96300.0470
0.2180
0.3101
0.0963 5
C9
0.97550.0245
0.2552
0.1462
0.0454 12
C10 0.96450.0455
0.2516
0.1470
0.0457 11
C11 0.97540.0246
0.4900
0.1497
0.0465 10
C12 0.97840.0226
0.5100
0.2470
0.0767 7
3.3 社会医疗保险评估指标体系评价
本文从制度环境子体系指标（反映医疗保险制度改革外部环境状况），管理体制子体系指标（反映医疗保险运行的主体状态），运行机制子体系指标（反映医疗保险制度改革运行状况）3个维度构建了我国社会医疗保险的评级指标体系，通过层次分析进行了指标的研究，并根据熵技术进行修订，定量分析了目前影响医疗保险制度改革与运行的主要因素。
通过运用AHP法先对社会医疗保险评价指标体系A-B-C3个层次指标的权系数进行确定，然后用信息论中的熵技术对确定结果进行修正，确定了C层次12个三级指标社会医疗保险制度建立与运行的权重。指标权重越大，说明该指标对医疗保险制度的贡献率越大，所起的作用也越大。通过熵技术修正的指标权重计算结果（见表2），据此，我们可以做出如下综合测试结论：（1）社会医疗保险制度的立法对医疗保障制度完善和健全具有最重要的影响；外部制度环境，尤其是经济发展和社会进步直接影响着社会医疗保险制度的建立。（2）社会医疗保险制度选择重于运行机制的健全和完善。（3）医疗保险服务管理和满意度在评价指标中，占有比较重要的位置。（4）医药卫生体制改革、药品监督与药品流通管理与医疗保障制度改革处于几乎同等的权重水平，需要联动并进。（5）基本医疗保险基金筹集和支付在社会医疗保险中的作用并不是起关键性作用。
促进社会发展，保障公民基本医疗保险需求是社会医疗保障制度的最终目标。建立完善的社会医疗保障体系及运行成熟的医疗保险制度是实现这种目标的根本保障。
综合分析上述研究结果，我们认为，我国的基本医疗保险制度建设才刚开始，面临的政策层面和运行机制的问题还很多，建立和健全社会医疗保障制度，完善现行基本医疗保险制度，政府还有很长的路要走。不仅需要对现行保障制度框架和医疗保险模式选择进行审视，还需从医疗保险制度现行政策（目标）和具体运行机制等方面进行全面评估和再审视。即需要在宏观整体上把握社会医疗保障制度建设，把医疗保障制度建设置于整个社会发展的综合环境中，建立健全与社会经济发展相适应的社会保障制度；在中观上，需要再审视现行医疗保险制度框架体系和政策评估体系，明确社会医疗保险制度建立的层次性、阶段性政策目标和实现这些目标的有效方式；在微观上，需寻求影响社会医疗保险有效运行的障碍所在和具体解决的方法。
本文所构建评估指标体系是基本医疗保险制度评估指标体系，而对商业性质的医疗保险和针对农村的合作医疗制度指标体系由于其特殊性质和不同管理方式，需要单独评估，故不在此评估体系中。因此，该评价指标体系对整个社会医疗保险制度（多层次，多支柱医疗保障模式），乃至整个社会医疗保障制度仍显不足，需要对现行医疗保险政策进行及时调研，并不断对基本医疗保险制度改革进展进行准确判断和定位，以构建更加合理的D级指标，这样才能更加科学、合理地完善社会医疗保险制度评价指标体系的构建，为社会医疗保险制度建设提供科学的依据，从而推动社会医疗保险体系的建设。
本文构建的是以“统账结合”的社会医疗保险模式进行的医疗保险评估指标体系，该模式以市级为统筹单位，指标体系及其方法适用于评估市级行政单位医疗保险运行。由于各地区所面临的问题不同，情况不同，解决问题的思路与目标不同，规划指标体系的框架有所不同，可根据实际情况在70个指标基础上进行微调增减，力求满足特定区域发展规划的要求。对于县级行政单元可视指标获取的情况和规划解决问题的需要有选择地采用其中的某些指标。
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