（上海市虹口区江湾医院 上海 200433）
【摘 要】在恶性肿瘤的诸多症状中，疼痛是严重影响患者生命质量的临床表现之一，目前三阶梯镇痛药物疗效虽然比较确切, 但存在长期使用毒、副作用大, 患者耐受性等诸多限制。长期的临床实践证实，中医药在癌痛姑息治疗中发挥着积极的作用，适用于各级疼痛，极大地丰富了一、二阶梯癌痛治疗的内容。中医药的核心内容之一即是辩证论治，体现了中医药施治恶性肿瘤癌痛的灵活性和个体化，是中医药治疗癌痛的灵魂。笔者现将今几年来恶性肿瘤癌痛中医辨证分型的相关研究进行系统的概述如下。
【关键词】恶性肿瘤；疼痛；中医药；辨证分型；综述
【中图分类号】R273 【文献标识码】B 【文章编号】1003-5028（2015）7-0370-02
1 恶性肿瘤癌痛的病因病机研究进展
中医认为疼痛的病机不外虚实，即虚痛与实痛两类，虚痛即“不荣则痛”，因肿瘤邪气伤正，气血阴阳亏虚，脏腑经络失养而产生；实痛即“不通则痛”，因肿瘤气滞、痰浊、瘀血、热毒等引起经脉闭阻引起疼痛。对于恶性肿瘤引起的疼痛，现代学者在祖国传统医学的基础上也有进一步的发挥。如李氏[1]将癌痛归为结痛、瘀痛、饮痛、虚痛、寒痛、热痛等。程氏[2]将癌痛的病因归结为六淫邪毒、七情内伤、饮食失调、正气亏损。杨氏[3]根据《素问》“阳平阴秘，精神乃治。阴阳离绝，精神乃绝”，将癌性疼痛的发生、发展和变化归结为人体阴阳动态平衡机制遭受破坏所致，从而形成阴阳偏盛偏衰的病理状态。杨氏[4]根据《素闻》“寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外而血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛”，认为寒主收引凝滞，可使血脉挛缩拘急，阳运不行，气机阻滞，血行不畅，发生疼痛，寒邪是引起癌性疼痛的主要原因，寒邪久郁，阳虚寒积，病情发展，错综复杂，久治难愈。
2 中医药辩证施治恶性肿瘤癌痛的研究进展
辨证论治是祖国传统医学的核心内容之一，是中医临床用药的原则和特色。《方书》：“表虚而痛者，阳不足也，非温经不可。里虚而痛者，阴不足也，非营养不可。上虚而痛者，心脾伤也，非补中不可。下虚而痛者，肝肾败也，非补命门不可。”可见，癌痛的中医药治疗可因部位、病因病机的不同而不同，因人而异，有的放矢，现代中医药研究在恶性肿瘤癌痛的辨证施治方面也一定的进展。如朱氏[5]从痰、瘀、虚辨证论治癌性疼痛，将癌痛分为气滞痰凝、痰瘀互结、痰湿凝聚、气滞血瘀、正虚瘀结五型分别施以越鞠丸、血府逐瘀汤、二陈汤、八珍汤化裁治疗。周氏[6]将癌痛分为气滞血瘀型和气血亏损型，前者治以活血祛瘀汤合失笑散，后者治以当归四逆散加减。王氏等[7]以五脏为中心，提出按照癌痛的病因、病位、病性特点进行分证施治，采用疏肝理气止痛、养心活血止痛、健脾化痰止痛、润肺宣降止痛及补肾壮骨止痛，标本兼顾，取得了较为显著地疗效。司富春等[8]通过对近30年中国期刊全文数据库中医治疗癌痛文献中的证型和方药进行分析，对所选文献的中医证型、方剂和药物出现的频次及所占比例进行统计学分析，根据频次高低确定常见证型和常用方药，得出结论：瘀血阻滞、热毒蕴结、肝郁气滞、气滞血瘀、痰湿凝聚、气血亏虚、阳虚寒凝和阴虚内热为癌痛主要证型。
另外，在辨证的基础上，应用中医药专方作为辅助用药，缓解恶性肿瘤患者癌痛的报道也屡见不鲜。如洒荣桂等[9]采用益气化瘀法配合美施康定治疗重度癌性疼痛，治疗组和对照组在改善患者疼痛强度方面没有统计学差异，但在改善患者体力状况、生活质量、中医症候及不良反应方面由于对照组，提示癌性疼痛以益气化瘀为法的合理性，科用于癌痛病人的辅助用药。韩氏[10]以消肿散癥汤(黄芪、生牡蛎、土鳖虫、穿山甲、白花蛇舌草、天南星、延胡索、葛根、苦参、乌药、乳香、没药)治疗癌性疼痛患者49例，与西药组50例比较，中药组总有效率77.55%，西药组74%，两组临床疗效相当。潘氏等[11]应用抗癌止痛方（党参，黄芪，白术，茯苓，石见穿，山慈菇，全蝎，龙葵，郁金，石菖蒲，延胡索，枳壳，川芎，赤芍，丹参）分别用于轻度及中度癌痛的止痛治疗，具有与三阶梯止痛治疗相同的疗效，且中药治疗在发挥止痛作用的同时，还能发挥抗肿瘤，改善食欲、睡眠、体力状况等作用。张氏等[12]研究发现抵当陷胸汤有较强的镇痛作用，可明显降低小鼠腹腔冲洗液中PGE2含量，且持续时间和镇痛效果与曲马多相当，其镇痛作用与剂量有关。伍氏[13]从虚寒论治出发，用温阳散寒止痛法治疗癌性治疗癌性疼痛，治疗组32人用麻黄附子细辛汤加味口服加参附注射液静脉给药，对照组32人用氨酚羟考酮胶囊口服，观察14天后评价止痛疗效，治疗组总有效率87.5%，对照组总有效率71.9%,治疗组优于对照组。彭氏[14]运用消痛方(百合、石斛、大青叶、石菖蒲、穿山甲、延胡索、徐长卿、丁香、天南星、乌药、制川乌、制草乌、细辛) 治疗100 例中晚期癌性疼痛患者, 完全缓解率56%, 总有效率96%。李氏[15]运用癌痛散(制马钱子、全蝎、水蛭、柘树等)治疗90例癌痛患者,完全缓解20例,部分缓解54例,总有效率82.2%。陈氏[16]在三阶梯方案的基础上, 应用自拟失痛汤治疗消化道重度癌痛73例, 总有效率93.15%。黄氏[17]将35例骨转移癌痛患者先进行自身交叉对照研究，显示温阳止痛胶囊、消炎痛、安慰剂镇痛有效率分别为62.9%、71.4%、28.6%，治疗后第3、7天，温阳止痛胶囊有效率分别为66.7%和72.2%，与消炎痛治疗有效率无显著差异。陈氏等[18]治疗25 例癌痛患者，第一阶梯仅口服中药止痛胶囊，第二三阶梯止痛中同时加服西药，与纯西药三阶梯治疗组比较，总有效率优于对照组，副反应发生率明显少于对照组。罗氏[19]运用仙龙定痛饮(制南星、补骨脂、骨碎补、淫羊藿、地龙、全蝎)治疗骨转移癌痛32例,总有效率84.34%。
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我科开展肿瘤姑息治疗30余年，科主任李宝勤[20]自上世纪80年代已开始采用中药外用药配合西药对恶性肿瘤癌痛患者予以治疗，应用宝珍膏加味外敷治疗癌性疼痛收效显著。长期的实践证实，中医药在癌痛姑息治疗中发挥着积极的作用，适用于各级疼痛，极大地丰富了一、二阶梯癌痛治疗的内容。中医药与西药三阶梯药物配合使用，可减少西药的用量，不仅起到了缓解肿瘤患者癌痛的作用，同时也可以兼顾对恶性肿瘤生长、转移及恶化的抑制作用，弥补了三阶梯药物在治疗上的局限性，具有重要的临床意义。
3 中医药治疗恶性癌痛目前存在的问题分析
虽然各家应用药物组方不同，但大量的文献报道已证实了中医中药具有毒副作用小、使用安全、无成瘾性和戒断性等优势, 具有现实的临床意义。但我们也看到，目前中医药研究存在的问题，由于缺乏量化的指标，中医药研究的可重复性、客观性及规范性仍是我们临床及基础研究不能被广泛接受的客观原因。随着模糊数学概念的引入及统计软件的不断开发，越来越多的高级统计方法逐步推广至我们的临床及科研工作中，使得我们中医药量化及标准化进程得以长足的发展。如吴氏[21]对口服(25味)和外用(19味)治疗癌性疼痛的常见中药，通过SPSS统计软件建立数据库，收录药物的性味归经及功效，将之作为能反映分类特征的变量，并将药物名称作为测量的变量，进行分层聚类中的Q型聚类。提示治疗癌性疼痛的中药大多性温平，味辛苦，归肝脾经，具有清热解毒、活血消肿止痛的功效。运用聚类分析法，能较好地将药物归类，并根据这一类药物作用趋势对临床治疗进行指导。
另外，中医药镇痛的药理学机制研究缺乏，在如何应用先进的现代化药学基础研究手段寻找到中药镇痛的关键成分和发挥疗效的途径也是目前需要攻克的瓶颈。目前已有学者指出，现代生命科学的理论和技术与中医药学交叉渗透将促进方证理论研究的突破，在中医“病-证-方”相关性的基础研究方面形成特色与优势，走出一条“继承不泥古，创新不离根”的中医药现代化研究之路[22]。
4 结语
经过了一段时间的临床摸索，我们也深刻的体会到，中医中药作为综合治疗肿瘤的手段之一，在配合镇痛三阶梯药物提高镇痛疗效方面越来越显示其优势。但目前文献针对癌痛的中医辨证分型少有报道，即使有报道样本量也较小，多为作者根据临床经验总结而来，故而分型差别较大，不利于比较分析及疗效评价。我们在今后的研究中将着力于恶性肿瘤疼痛的中医证型规范化研究，以此为大方向，以中医基础理论为依据，利用客观的统计学方法和评价体系来充实中医对疾病的认识，使“病证结合”的论治体系在时代环境中得到充实和创新，是对中医特色的继承和发展，有助于推动中医学可持续发展的现代化进程。
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基金项目：
上海市虹口区卫生计划生育委员会医学科研项目（编号：虹卫1404-31）
通讯作者：
车勇（1970-），男，中医科主治医生，研究方向：中医肿瘤。
论文作者:张琦君,车勇（通讯作者）,李宝勤
论文发表刊物:《河南中医》2015年7月供稿
论文发表时间:2015/11/2
标签：疼痛论文; 中医药论文; 中医论文; 恶性肿瘤论文; 有效率论文; 阶梯论文; 患者论文; 《河南中医》2015年7月供稿论文;