新的医疗改革是否减轻了看病的费用？两省家庭灾难性医疗支出分析的证据_新医改论文

新医改缓解了看病贵吗?——来自两省家庭灾难性卫生支出分析的证据，本文主要内容关键词为：灾难性论文,支出论文,两省论文,证据论文,医改论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。

       【中图分类号】D669.7 【文献标识码】A 【文章编号】1674～2486(2015)05～0004～26

       一、引言

       改革开放后，我国医疗卫生事业快速发展，人民健康水平逐步提高。然而，政府卫生投入不足，医药费用上涨过快，个人负担过重。老百姓看病难、看病贵，因病致贫、因病返贫的现象屡见不鲜。中共中央、国务院于2009年发布《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(中发[2009]6号)，发起了新一轮医药卫生体制改革(以下简称“新医改”)。新医改的阶段性目标是“……有效减轻居民就医费用负担，切实缓解‘看病难、看病贵’问题。”

       根据新医改三年实施计划，2009～2011年各级政府打算投入8500亿，实际投入达到14000亿，超额完成了任务。其中约三分之一来自于中央政府，三分之二来自于地方政府。约50％的政府资金补贴人群参加新农合和城镇居民医疗保险，30％的资金用来建设城乡基层医疗卫生机构和人员培训，10％～16％的资金用于提供公共卫生服务(Yip et al.，2012)。2008年各级财政对新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的补助标准为每人每年不低于80元，这一标准在2011年提高到200元，在2013年进一步提高到280元。

       财政补助巩固和扩大了参保面，扩展了医疗服务统筹支付范围，提高了医疗费用的报销水平。以新农合为例，2008年至2012年，新农合的参合率从91.53％上升到98.26％，人均筹资水平从96.3元增长至308.5元，大部分地区统筹支付的医疗服务从住院扩大到门诊，政策内住院费用报销比提高至75％以上(国家卫生和计划生育委员会，2013)。

       那么，新医改是否缓解了老百姓“看病贵”问题?卫生筹资改革有三个发展方向：扩大覆盖人群，增加卫生服务项目，降低个人的医疗费用和负担(WHO，2010)。一个成功的卫生筹资体系不仅要使国民在生病时能及时就医，还要避免因病致贫、因病返贫(Andersen，1995)。新医改投入大量财政资金，全国范围内医疗保险人群覆盖率提高，纳入统筹支付的医疗项目越来越多，医疗费用报销比例越来越高。按照上述卫生筹资理论，新医改应使个人和家庭的医疗负担减轻。然而，医疗消费是复杂的。如果中国政府只是增加医保资金投入，不进行支付方式改革，非理性和挥霍无度的卫生保健体系只会将医保资金转变为个人的高收入和医药集团的高利润(Yip & Hsiao，2009)。新加坡等国的医疗改革经验也证明了这点，单纯投入资金不会提高卫生保健体系的效率，减少个人的自付费用(Ramesh & Wu，2009)。因此，大量的财政投入是否会产生预期效果——缓解“看病贵”，依然是一个悬而未决的问题。

       “看病贵”通常从需方的角度，用老百姓自付医疗费用的绝对数和相对数进行衡量。绝对数下降，如人均自付医疗费用下降，我们就认为“看病贵”缓解了，反之，则加重了。绝对数只考虑老百姓的医疗支出，忽视老百姓的收入，二者之比则全面反映老百姓的医疗负担。面对疾病产生的经济风险，人们通常以家庭为单位同舟共济。反映疾病经济负担的相对数概念是家庭灾难性卫生支出，指家庭现金卫生支出占家庭可支配支出比例过高，对家庭生活造成严重影响。“灾难性”一词形象地描述了此种状况，更严重的则造成“因病致贫”“因病返贫”。家庭灾难性卫生支出不但可以反映家庭是否由于过高的卫生费用陷入灾难性境遇，还可以反映遭受打击的严重程度和卫生筹资的公平性(陶四海等，2004)。本文主要通过家庭灾难性卫生支出相关指标的计算和估计，评估新医改在缓解“看病贵”方面的效果和得失，通过影响因素分析，为下一步医改提供政策建议。

       二、文献评估

       (一)新医改前后的家庭灾难性卫生支出发生率

       作为卫生筹资的重要内容，全球家庭灾难性卫生支出的研究也可算得上汗牛充栋了。关于中国家庭灾难性卫生支出的研究，或者因病致贫问题，学者们发现了一个非常有意思的现象，那就是自1990年代以来发生率居高不下，甚至是随着医疗保险的改革越改越高(Wagstaff & Lindelow，2008)。全球比较研究发现，在2000年遭受了家庭灾难性卫生支出(无论界定为医疗支出超过25％还是40％的非食品支出)的国家里中国人口比例高于其他亚洲国家，并且贫困人口发生率较高，而在大多数其他国家贫困人口的发生率相对较低(Van Doorslaer et al.，2006)。刘远立(Yuanli Liu)等(Liu et al.，2008)的研究运用1998年和2003年国家卫生服务调查数据发现，2003年中国家庭灾难性卫生支出(医疗支出超过非食品支出的30％)的发生率为15.3％，城镇和农村分别为13.8％和15.8％。1998年至2003年间，家庭灾难性卫生支出的发生率在城镇地区下降了，但在农村地区上升了。家庭灾难性卫生支出在各省之间存在显著差异，由于卫生服务利用率和价格差异，穷省不一定发生率高，富省不一定发生率低。孟群(Qun Meng)等(Meng et al.，2012)对2003年、2008年和2011年国家卫生服务调查数据进行分析，发现医保覆盖率、门诊、住院等指标有了很大改善，但家庭灾难性卫生支出指标却“波澜不惊”。2003年、2008年、2011年，家庭灾难性卫生支出在全国的发生率分别为12.2％、14.0％、12.9％；在农村的发生率分别为13.6％、15.1％、13.8％，在城镇的发生率分别为9.0％、11.3％、10.9％。2011年12.9％的家庭灾难性卫生支出比例意味着中国家庭里有1.73亿人负担着很高的卫生支出，贫困家庭的灾难性卫生支出发生率是富裕家庭的2倍。

       那么，新医改是否打破家庭灾难性卫生支出居高不下的“宿命”?以不同人群发生率和发生强度是否有所改善为标准，国内众多学者分别给出自己的证据。庄天艺等(2015)关于陕西省医改前后农村家庭灾难性卫生支出变化的调查分析表明：与2008年相比，2013年陕西农村家庭灾难性卫生支出发生率由19.43％降为17.29％，平均差距由3.14％降为2.93％，相对差距由17.15％上升为17.55％。李昱、孟庆跃(2015)对山东省农村老年家庭灾难性卫生支出状况的分析指出，新医改后农村老年家庭卫生服务可及性和利用率逐渐提高，但家庭灾难性卫生支出的发生率(医疗支出超出非食品支出的40％)由2008年的8.9％上升到2013年的12.1％，平均差距由1.34增加到1.78；高收入的两组人群灾难性卫生支出的发生率和平均差距均有不同程度的下降，而中低收入的三组人群的发生率和平均差距均有较大幅度的增加。闫菊娥等(2013)基于陕西省眉县的抽样调查数据进行分析，在医疗支出超出非食品支出40％的界定标准下，发现灾难性卫生支出的发生率由8.51％下降到5.38％，平均差距由4.14％下降到2.45％，相对差距由21.40％下降到19.64％。显然，新医改后家庭灾难性卫生支出的发生率在不同的研究中有升有降，新医改是否缓解了“看病贵”，还需要有更多证据。

       (二)发生家庭灾难性卫生支出的影响因素

       显然，医疗保险是研究者、实践者和政策制定者最为关心的影响因素。相对于其他影响因素，医疗保险是最具可变性(Mutability)和最有可能通过公共政策调控的变量。亚当·瓦格斯塔夫(Adam Wagstaff)等(Wagstaff et al.，2009)采用双重差分法，运用15个县的家庭和个人追踪数据对新农合的作用进行分析，发现新农合促进了门诊和住院服务，但没有减少人均门诊或住院的自付费用。换句话说，新农合没有减少家庭灾难性卫生支出。孙晓云(Xiaoyun Sun)等(Sun et al.，2009)研究了新农合对山东省临沂县居民家庭灾难性卫生支出的影响，发现干预前家庭灾难性卫生支出的发生率为8.98％，新农合补偿后家庭灾难性卫生支出的发生率为8.25％，对于发生程度比较严重的家庭，新农合较低的补偿比率无济于事。李叶(Ye Li)等(Li et al.，2014)运用2008年国家卫生服务调查的农村数据，分析了新农合对家庭灾难性卫生支出的影响，发现有新农合的家庭和无新农合的家庭具有同等水平的灾难性卫生支出，新农合在减少家庭灾难性卫生支出方面没起到应有的作用。当然，也有研究发现新农合减少了家庭灾难性卫生支出(Liang et al.，2012)，但证据比较薄弱。

       保险以外，也有一些因素影响家庭灾难性卫生支出，且具有比较好的可干预性。首先是卫生保健需要和卫生服务利用。李叶(Li et al.，2012)发现最低收入组和较高收入组具有同等水平的家庭灾难性卫生支出，家庭灾难性卫生支出的高发与不断增长的卫生保健需要有关。另一项研究也发现了利用卫生服务对于家庭灾难性卫生支出的影响，指出大多数新农合参保居民发生家庭灾难性卫生支出是因为利用了住院服务(Zhang et al.，2010)。其次是家庭收入或支出水平。王中华、李湘君(2014)关于中国老年慢病家庭灾难性卫生支出的研究表明，中国老年慢病家庭灾难性卫生支出风险较高，且存在倾向于低收入家庭的不平等，其中农村低收入老年慢病家庭灾难性卫生支出的发生率和发生强度最高，在阈值为40％时分别为0.3057与0.076，远高于其样本人群的总体情况0.2564和0.0621。但也存在相反情况，如莎拉·布朗(Sarah Brown)等(Brown et al.，2014)关于土耳其2003～2008年家庭卫生支出负担的研究表明，低收入家庭较之于高收入家庭，灾难性卫生支出发生率更低，即使考虑卫生服务利用这一因素，灾难性卫生支出发生率依然与家庭收入水平负相关。这一现象的发生主要与土耳其医疗改革导向有关。土耳其大力引入私人医疗保险，高收入人群较多使用费用高昂的私人医疗，从而出现上述现象。第三是保险待遇和支付方式。一项专门分析中国家庭灾难性卫生支出影响因素的研究指出，家庭成员住院较多、拥有老年人、存在慢病患者、经济水平较低的家庭更容易发生灾难性卫生支出，拥有城镇医疗保险的家庭其灾难性卫生支出发生率较拥有新农合的家庭低，卫生保健需要、人口学特征、医保待遇的类型和支付方式是家庭灾难性卫生支出的决定因素(Li et al.，2012)。最后是患者寻求高级别机构治疗。瓦格斯塔夫和林德洛(Magnus Lindelow)(Wagstaff & Lindelow，2008)发现中国是一个非常有趣的案例，当其他国家的医疗保险在保护参保人免于疾病所产生的经济风险时，中国的医疗保险反而使参保人的财务风险增加。运用三套调查数据，瓦格斯塔夫证明了这是医保鼓励患者寻求高级别机构治疗疾病造成的。灾难性卫生支出的发生不只是供方诱导需求的问题，也是需方追逐高级别机构治疗的结果。

       综合以上研究可知，学者们对于家庭灾难性卫生支出的测量指标，如发生率、发生强度等意见比较一致，但对于新医改是否改善了家庭灾难性卫生支出则答案不一。对于家庭灾难性卫生支出的影响因素，主要集中在卫生服务利用、家庭经济水平、医疗保险和患者就医行为方面。总体看，各项研究在人群选取上存在局限，大部分研究集中在农村人群，对城镇人群关注度较低。在研究方法上，除少数研究采用队列设计，多数研究设计都使用了截面分析，没有消除截面间的群体异质性，只能证明新医改或医保与家庭灾难性卫生支出的变化存在联系。最后，多因素分析不够全面深入，对引起家庭灾难性支出的原因只能做出相应推测。本文将采用追踪调查数据，分析家庭灾难性卫生支出在新医改前后的变化，并通过多因素分析探寻家庭灾难性卫生支出的影响因素和原因。

       三、研究方法

       (一)家庭灾难性卫生支出发生率和发生强度

       通常有两种方法计量家庭灾难性卫生支出，一种是医疗自付费用占家庭收入的比例，另一种是医疗自付费用占家庭支付能力的比例。本文采用家庭支付能力方法，测算家庭卫生支出占家庭非食品支出的比例。支付能力，亦即家庭非食品支出，等于家庭支出减去食品这一必需性支出。用Ei表示家庭是否发生灾难性卫生支出，计算公式：

      

       其中

表示家庭年医疗支出，

表示家庭年非食品支出，z为家庭是否发生灾难性卫生支出的界定标准。根据WHO标准，本文的z值取0.4(Xu et al.，2003：111～117)。根据

计算家庭灾难性卫生支出的发生率与发生强度：

      

       公式(2)～(4)中，H代表家庭灾难性卫生支出发生率，O代表家庭灾难性卫生支出的平均差距，MPO代表家庭灾难性卫生支出的相对差距。其中平均差距反映灾难性卫生支出在整体受访家庭中的发生强度，MPO反映灾难性卫生支出在发生灾难性卫生支出家庭中的发生强度。

       (二)家庭灾难性卫生支出的集中指数

       家庭灾难性卫生支出的发生率、发生强度与家庭经济水平具有一定的相关性，为了研究家庭灾难性卫生支出在不同经济水平家庭中分布状况，考察家庭灾难性卫生支出对不同经济水平家庭的不同影响，本文通过计算家庭灾难性卫生支出发生率与发生强度的集中指数来进行分析：

      

      

分别代表，将受访家庭按照家庭总支出从小到大排列，达到整体受访家庭总支出之和一半时，该部分家庭灾难性卫生支出发生率与发生强度，

分别表示整体受访家庭灾难性卫生支出发生率与发生强度。当CI＜0时，表示灾难性卫生支出在经济水平较低的受访家庭中较多发生或强度更大；CI＞0时，表示灾难性卫生支出在经济水平较高的受访家庭中较多发生或强度更大。

分别表示经过集中指数调整后的家庭灾难性卫生支出发生率与发生强度，二者的升高表明灾难性卫生支出问题更倾向于发生在低经济水平家庭，危害程度更大。

       (三)数据来源与变量

       本文数据为中国健康与养老追踪调查(China Health and Retirement Longitudinal Study，CHARLS)浙江与甘肃两省2008年的基线调查和2012年的追踪调查数据。CHARLS数据由北京大学国家发展研究院采集，采用多阶段分层次随机抽样方法。CHARLS调查采用家户概念，指共享家庭经济且具有亲缘关系的一家人，每户抽取样1～2位年龄超过45岁的受访者。浙江与甘肃两省于2008年开展基线调查，于2012年开展追踪调查，本文使用的样本量为2008年1549户家庭中2665人，2012年1396户家庭中2375人，追踪样本491户。

       本文使用CHARLS问卷中有关人口学信息、健康状况、医疗保险、卫生服务利用类型、医疗机构、医疗支出、家庭支出等问题，构造或编码家庭灾难性卫生支出分析所需变量。家庭非食品支出由家庭支出和食品支出之差来计量，家庭医疗支出直接通过问卷获得数据。家庭经济水平通过受访家庭支出来测量，由低到高划分为五等分，1代表最低收入家庭，5代表最高收入家庭。卫生服务利用分为利用住院服务、利用门诊服务、二者都未利用和二者都利用四类，根据家庭成员看门诊或住院的情况编码。家庭的医疗保险类型根据其成员的医疗保险类型确定。如果家庭受访者都是城镇职工医疗保险则该户家庭编码为城镇职工医保，如果家庭受访者是新农合或城镇居民医疗保险则编码为城乡居民医保，家庭受访者有一个是城镇职工医保而另一个是城乡居民医保则编码为城镇职工+城乡居民，家庭受访者为其他类型的医疗保险则编码为其他，家庭受访者没有医疗保险则编码为无医保。受访家庭的住院情况根据其家庭成员住院的最高等级确定，分别为综合医院、专科医院、中医院、社区卫生服务中心、乡镇卫生院、其他机构和未住院七种。

       四、结果

       (一)不同经济水平家庭非食品支出、医疗支出和医疗支出比例

      

       同一年份，受访家庭非食品支出、医疗支出均随着经济水平升高而增加，医疗支出比例随着经济水平升高而降低。其中2008年第5组家庭较之于第1组非食品支出升高具有统计学意义，第4、5组家庭较之于第1组医疗支出升高具有统计学意义，第3、4、5组家庭较之于第1组医疗支出比例降低具有统计学意义；2012年第3、4、5组家庭较之于第1组非食品支出升高具有统计学意义，第4、5组家庭较之于第1组家庭医疗支出升高具有统计学意义，第5组家庭较之于第1组家庭医疗支出比例降低具有统计学意义。

       同一经济水平组，受访家庭2012年非食品支出、医疗支出均高于2008年，升高均具有统计学意义，受访家庭2012年医疗支出比例较之于2008年变化无统计学意义。

       家庭非食品支出、医疗支出和医疗支出比例变化情况分析表明，受访家庭的家庭非食品支出、医疗支出取决于家庭经济水平。高经济水平家庭具有更高医疗支出的同时，医疗支出比例较之于低经济水平家庭反而更低，说明高经济水平家庭较之于低经济水平家庭在较多地利用卫生服务的同时承担了较低的卫生支出比例。2012年整体受访家庭经济水平、医疗卫生服务利用水平较之于2008年均呈上升状态，但医疗支出部分在家庭可支配支出中所占的比例无明显变化。

       (二)家庭灾难性卫生支出单变量分析

       1.不同经济水平家庭的灾难性卫生支出

      

       同一年份，受访家庭灾难性卫生支出发生率随家庭经济水平的升高而降低，RR值随家庭经济水平的升高而降低，经

趋势检验，家庭灾难性卫生支出发生率随家庭经济水平升高呈现的降低趋势具有统计学意义；家庭灾难性卫生支出的平均差距随家庭经济水平的升高而降低，经单因素方差分析两两比较，2008年家庭经济水平第2、3、4、5组与第1组比较，家庭灾难性卫生支出的平均差距降低具有统计学意义，2012年家庭经济水平第2、3、4、5组与第1组比较，家庭灾难性卫生支出的平均差距降低不具有统计学意义；家庭灾难性卫生支出的相对差距在2008年随家庭经济水平的升高先降低后升高，在2012年随家庭经济水平的升高而升高，经单因素方差分析两两比较，家庭灾难性卫生支出的相对差距变化不具有统计学意义。

       同一经济水平组，受访家庭2012年灾难性卫生支出发生率、发生强度较之于2008年，在第1、2组出现降低，在第3、4、5组出现升高，经

检验、t检验，以上变化不具有统计学意义。

       新医改前后不同经济水平家庭灾难性卫生支出发生率、发生强度分析表明，家庭灾难性卫生支出发生率、发生强度随家庭经济水平的升高而降低，低经济水平家庭更容易发生家庭灾难性卫生支出，家庭灾难性卫生支出对低经济水平家庭造成的危害程度更大，新医改后这种现象并没有根本改变，但在低经济水平家庭承受的灾难性卫生支出的严重程度方面，新医改后有所改善。

       2.不同卫生服务利用水平家庭的灾难性卫生支出

      

       同一年份，受访家庭灾难性卫生支出发生率随家庭卫生服务利用程度的升高而升高，RR值随家庭卫生服务利用程度的升高而升高，经

趋势检验，家庭灾难性卫生支出发生率随家庭卫生服务利用程度升高呈现的升高趋势具有统计学意义。家庭灾难性卫生支出的平均强度随家庭卫生服务利用程度的升高而升高，经单因素方差分析两两比较，2008年和2012年住院服务、二者均利用家庭与二者均未利用家庭比较，家庭灾难性卫生支出的平均差距升高具有统计学意义，但只利用门诊的家庭与二者均未利用家庭比较，其家庭灾难性卫生支出的平均差距则从2008年的显著转变为2012年的不显著；家庭灾难性卫生支出的相对差距随家庭卫生服务利用程度的升高而升高，经单因素方差分析两两比较，2008年和2012年家庭灾难性卫生支出的相对差距升高不具有统计学意义。

       同一卫生服务利用程度组，受访家庭2012年灾难性卫生支出发生率、发生强度较之于2008年均出现降低，经

检验、t检验，除只利用门诊服务家庭的变化具有统计学意义外，其余不具有统计学意义。

       新医改前后不同卫生服务利用程度家庭灾难性卫生支出发生率、发生强度分析表明，家庭灾难性卫生支出发生率、发生强度随家庭卫生服务利用程度的升高而显著升高，但只利用门诊家庭相对于二者均未利用家庭的发生强度变得不显著了；在2012年受访家庭卫生服务利用率较之于2008年出现升高的情况下，不同卫生服务利用程度的受访家庭2012年家庭灾难性卫生支出发生率、发生强度较之于2008年均出现下降，除只利用门诊服务家庭外，其他服务类型的变化情况仍不具有统计学差异。这说明新医改在提高了家庭卫生服务利用率的同时，虽然没有显著减少家庭灾难性卫生支出发生率和发生强度，但也避免了家庭灾难性卫生支出发生率、发生强度的升高。

       3.不同医保类型家庭的灾难性卫生支出

       2008年不同医保类型家庭之间灾难性卫生支出发生率的差异具有统计学意义，2012年不同医保类型家庭之间灾难性卫生支出发生率的差异不具有统计学意义；家庭灾难性卫生支出的平均差距，2008年在城乡居民医保类型家庭中最高(0.061)，在城镇职工医保类型家庭中最低(0.019)，2012年在其他医保类型家庭中最高(0.067)，在城镇职工+城乡居民类型家庭中最低(0.034)。经单因素方差分析两两比较，2008年城乡居民医保类型家庭与城镇职工医保类型家庭的灾难性卫生支出在平均差距差异方面具有统计学意义，2012年各组与城镇职工医保类型家庭在平均差距差异无统计学意义；家庭灾难性卫生支出的相对差距，2008年在城镇职工+城乡居民医保类型家庭中最高(0.264)，在城镇职工医保类型家庭中最低(0.186)，2012年在其他医保类型家庭中最高(0.400)，在城镇职工+城乡居民类型家庭中最低(0.172)。经单因素方差分析两两比较，家庭灾难性卫生支出的相对差距在不同医保类型家庭间的差异不具有统计学意义。

      

       同一医保类型组，受访家庭灾难性卫生支出发生率、发生强度2008年与2012年之间的差异不具有统计学意义。

       新医改前后不同医保类型家庭灾难性卫生支出发生率、发生强度分析表明，不同医保类型2008年家庭灾难性卫生支出发生率的差异具有统计学意义，但2012年不具有统计学意义；2008年和2012年家庭灾难性卫生支出发生强度在不同医保类型家庭之间存在差异，但差异都不具有统计学意义；2012年同一医保类型家庭灾难性卫生支出发生率与发生强度较之于2008年的变化无统计学意义。这说明新医改在医保方面的政策只是消除了家庭灾难性卫生支出发生率在不同医保类型家庭中的差异，在减少家庭灾难性卫生支出的发生率和发生强度方面未能发挥有效作用。

       4.灾难性卫生支出集中指数

      

       总体受访家庭2008年的灾难性卫生支出发生率、发生强度集中指数均为负值，2012年的灾难性卫生支出发生率为负值、发生强度集中指数为正值，灾难性卫生支出发生率、发生强度集中指数2012年较之于2008年均有升高，说明2008年家庭灾难性卫生支出更多地发生于低收入家庭，对低收入家庭造成的危害更大，2012年新医改后家庭灾难性卫生支出发生率、发生强度在不同经济水平家庭间的发生频率与强度趋向于平衡。

       根据卫生服务利用程度将受访家庭分组，在只利用门诊服务、二者均未利用和二者均利用家庭，2012年家庭灾难性卫生支出发生率、发生强度集中指数较之于2008年均出现升高，说明家庭灾难性卫生支出在利用以上卫生服务的低经济水平家庭的发生率和对低经济水平家庭造成的危害在新医改后均出现降低；在只利用住院服务的家庭中，集中指数由正值变为负值，说明家庭灾难性卫生支出的发生率和发生强度在新医改后更为严重。

      

       根据家庭医保类型将受访家庭分组，在主要医保类型为城镇职工医疗保险的家庭中，2012年家庭灾难性卫生支出发生率和发生强度的集中指数较之于2008年在负值范围内更加远离于0，说明家庭灾难性卫生支出在该类低经济水平家庭的发生率和危害在新医改后均出现升高；在主要医保类型为城乡居民医疗保险的家庭中，2012年较之于2008年发生率集中指数在负值范围内接近于0，发生强度集中指数由负值转为正值，说明新医改后，家庭灾难性卫生支出在该类低经济水平家庭中的发生率和严重程度得到改善；在主要医保类型为城镇职工+城乡居民医保的家庭中，2012年较之于2008年发生率集中指数在负值范围内接近于0，发生强度集中指数由正值转为负值，说明新医改后，家庭灾难性卫生支出在该类低经济水平家庭中的发生率得到改善，但严重程度加剧。主要医保类型为其他类型的家庭中，其情况类似于城镇职工医保家庭。

       (三)灾难性卫生支出多变量分析

      

       控制2008年家庭灾难性卫生支出发生率，2012年受访家庭灾难性卫生支出发生率的多元logistic回归分析表明，2008年发生过灾难性卫生支出的家庭，2012年在5％的显著性水平发生的可能性是不发生的1.806倍；家庭经济水平是影响灾难性卫生支出发生的重要影响因素，其每提高一个组别，灾难性卫生支出在1％的显著性水平发生的可能性是不发生的0.815倍；卫生服务利用类型是根本，从未利用门诊和住院服务到二者都利用，服务内容每增加一项家庭灾难性卫生支出在1％的显著性水平的发生率就提高1.706倍；医保类型在多因素分析中对家庭灾难性卫生支出的发生率没有显著影响，相对于拥有城镇职工医疗保险的家庭，拥有其他类型医疗保险的家庭其灾难性卫生支出发生率并没有显著性地提高；如前所述，在哪里看病在中国非常重要，相对于在综合医院住院，在乡镇卫生院住院或未住院家庭其灾难性卫生支出在10％的显著性水平发生的可能性分别是0.376倍和0.584倍；地区(浙江相对于甘肃)对是否发生灾难性卫生支出没有显著影响。所有变量中，2008年是否发生过家庭灾难性卫生支出对2012年发生家庭灾难性卫生支出的可能性影响最大，医保类型对家庭灾难性卫生支出的发生并无影响，这说明新医改的医保政策在减轻家庭医疗负担方面并未产生明显效果。

      

       控制2008年家庭灾难性卫生支出发生强度(平均差距)，2012年受访家庭灾难性卫生支出发生强度的多元OLS回归分析结果与发生率的回归分析结果基本一致。2008年灾难性卫生支出发生强度、家庭经济水平、卫生服务利用类型分别在0.1％、5％和0.1％的显著性水平上分别增加、减少和增加家庭灾难性卫生支出的发生强度。医保类型和地区对于家庭灾难性卫生支出的发生强度没有显著性影响。住院机构中，只有未住院相对于住综合医院能够在0.1％的显著性水平上降低灾难性卫生支出的发生率。所有在统计上具有显著性的影响因素中，β值分别为0.148、-0.005、0.031和-0.075，2008年家庭灾难性卫生支出发生强度对2012年家庭灾难性卫生支出发生强度影响最大，医保类型对家庭灾难性卫生支出的发生强度仍然没有影响，进一步说明了新医改医保政策在减轻家庭医疗负担方面的无能为力。

       五、讨论与结论

       总体看，在不同分组条件下，新医改前后浙江、甘肃两省每一组受访家庭的分析指标基本没有发生显著变化，但不同分组受访家庭的分析指标统计上从显著变得不显著了。如2008年至2012年，每一经济水平受访家庭的灾难性卫生支出发生率和发生强度都没有显著降低，不同经济水平受访家庭灾难性卫生支出发生率的显著性差异没有消失，但不同经济水平受访家庭的发生强度(平均差距)变得不显著了。集中指数的进一步分析表明，2008年家庭灾难性卫生支出更多地发生于低收入家庭并且程度比较严重，2012年后其在不同经济水平家庭间的发生频率与强度趋于平衡。多元回归分析表明，灾难性卫生支出的历史状况、家庭经济水平、卫生服务利用类型、住院机构对于家庭灾难性卫生支出的发生率和发生强度具有显著影响，医保类型对家庭灾难性卫生支出发生率和发生强度没有显著影响。

       (一)新医改减轻低收入人群的家庭医疗费用负担

       以上结果说明，新医改虽未改善浙江、甘肃两省每类人群家庭灾难性卫生支出的发生率和发生强度，但不同经济水平群体在这方面的差异逐渐消失。新医改虽然没有显著缓解浙江、甘肃两省老百姓“看病贵”问题，但低收入群体与其他群体之间在医疗负担上的巨大鸿沟被填补，其医疗负担大为减轻，因病致贫程度减弱。中国最大的低收入弱势群体是农民，他们参加新农合。新医改后，浙江、甘肃两省城乡居民医保类型家庭与城镇职工医保类型家庭的灾难性卫生支出发生率和发生强度不再具有统计学意义，城乡医保的主体是新农合，这说明农村居民与城镇居民在家庭灾难性卫生支出方面的差距减小。

       中国医疗卫生领域自1980年代进行市场化改革后，卫生总费用迅猛增长。旧农合随着农村集体经济的解体而瓦解，大部分老百姓缺乏医疗保险，家庭医疗负担沉重，看病难、看病贵引起了全社会的不满(Blumenthal & Hsiao，2005)。其中，低收入群体深受其害，因病致贫、因病返贫大部分发生在这个阶层(王绍光，2005)。更有甚者，因付不起医药费，贫困家庭干脆不去利用卫生服务，从而不能用家庭灾难性卫生支出指标去衡量(Liu et al.，2008)。因此，医疗卫生体制改革应首先针对弱势群体，改善他们的境遇，这才是善治的体现，同时干预效果也最好。尽管新医改政策高屋建瓴，具有普惠性质，但从我们浙江、甘肃两省的分析看，低收入群体受益最大、效果最明显。各方对此做出评论，新医改走在正确的道路上(Yip et al.，2012；Yip & Hsiao，2014)。

       (二)正确理解家庭灾难性卫生支出的变化

       新医改后，浙江、甘肃两省每类人群家庭灾难性卫生支出的发生率和发生强度没有显著变化。在只利用住院服务的家庭中，集中指数由正值变为负值，灾难性卫生支出的发生率和发生强度增加了。在拥有城镇职工医疗保险的家庭中，灾难性卫生支出在该类低经济水平家庭的发生率和危害在新医改后均出现升高。这是否说明浙江、甘肃两省新医改反而对某些人群更为不利呢?对于家庭灾难性卫生支出历来有不同的理解和争论，有些学者认为高发生率是因为保险没有起作用或没有保险造成的。另外一些学者则争辩说，高发生率恰好说明了参保者充分利用了卫生服务，是对健康有好处的利好消息。对此，我们需要在具体的历史情景和发展阶段看待新医改于家庭灾难性卫生支出的作用。

       首先，新医改遏止了浙江、甘肃两省家庭灾难性卫生支出的上升势头。在卫生服务利用普遍大幅提高的情况下(Meng et al.，2012；Yip et al.，2012；Yip & Hsiao，2014)，新医改虽然没有显著减少家庭灾难性卫生支出发生率和发生强度，但也避免了家庭灾难性卫生支出发生率、发生强度的升高。其次，新医改促进了浙江、甘肃两省弱势群体的卫生服务利用，导致家庭灾难性卫生支出。新医改前缺乏医疗保险并且医保待遇低，人们的就医需求受到压制。新医改后群众的就医需求得到释放，小病不用拖、大病不用扛，这虽然造成了家庭灾难性卫生支出，然而对健康有利，也避免了小病拖成大病造成更多卫生支出。当然，浙江、甘肃两省新医改这些成就不能忽视它在减少家庭灾难性卫生支出方面的低效。

       (三)为什么家庭灾难性卫生支出没有减少

       在家庭收入水平不断上涨的情况下，为什么浙江、甘肃两省家庭灾难性卫生支出没有减少?其根本原因在于医疗费用膨胀，该问题非常复杂，除客观因素如人口老化和疾病谱转型外，卫生保健领域治理不善也是重要原因(WHO，2010)。就中国而言，包括供方和需方两方面原因。市场化改革后，卫生服务提供者利用在患者健康状况和治疗方面的信息优势，将自身利益置于患者之上，开具最能获利而非对患者健康状况最有利的检查、治疗和药物(Tang et al.，2008)。医疗服务价格、药品价格管制和供方激励机制恶化了这一状况，医疗保险基金也未能采取正确的支付方式遏止这一倾向(Hu et al.，2008)。

       需方在灾难性卫生支出中也扮演着重要角色。正如瓦格斯塔夫和林德洛(Wagstaff & Lindelow，2008)指出的，中国医疗保险在促进卫生利用方面产生了阶梯状上升模式，导致自付费也形成层级结构：从不利用到利用是第一级，高级别医院形成第二级，更高级别形成第三级……如果有保险，高级别机构可以进行高技术治疗，而在低级别机构里只能开药或开贵药。患者追求高品质医疗，但盲目跑大医院，既浪费宝贵的医疗资源，也容易发生家庭灾难性卫生支出。

       本文对浙江、甘肃两省家庭灾难性卫生支出影响因素有新发现，如果新医改前某家庭发生灾难性卫生支出，那么新医改后发生家庭灾难性卫生支出的可能性是不发生的1.806倍，在所有影响因素中作用最大。类似地，家庭灾难性卫生支出的发生强度也是如此。在控制卫生服务、医疗机构、医保和家庭经济水平的情况下，历史决定未来。浙江、甘肃两省家庭灾难性卫生支出历史包含了什么内容，里面是否有可干预因素?最主要的内容应该是家庭成员健康状况和卫生服务需要，这是以往文献提及因素中本文唯一没有控制的变量。健康状况是发生家庭灾难性卫生支出的根源，一旦家庭成员疾病缠身或健康不佳，那么就容易年复一年地发生家庭灾难性卫生支出。

       (四)本研究的局限

       “看病贵”有着丰富的内涵，包括供方和需方两个方面的测量。首先，本文仅从需方角度测量了灾难性卫生支出的发生率和发生强度，尝试回答新医改是否缓解看病贵这一问题。本文发现浙江、甘肃两省新医改缓解了弱势群体家庭灾难性卫生支出的发生率和发生强度，缩小了该群体与其他群体之间的差距，但总体上作用还非常有限。要充分回答这一问题，还需要更多的研究从供方指标和需方指标方面提供证据。其次，本文研究样本缺乏全国代表性。本文研究数据来自于CHARLS浙江和甘肃两省调查，仅能反映两个省的情况，不具全国代表性。此外，受访人群年龄段为45岁以上，局限于中老年家庭。这个年龄段卫生服务需要比较高，可能会高估家庭灾难性卫生支出发生率和发生强度。第三，研究方法并非随机对照，不能评估新医改在缓解看病贵方面的净效应。限于研究设计和数据，以及中国政策全面实施的特点，本研究难以获取随机对照样本数据，比较政策干预和不干预条件下的净效应。鉴于很少有医改前后的追踪调查，本研究在限制条件下很难克服这些不足，希望下一步研究能够完善。

       (五)政策建议

       首先，应该做好公共卫生，加强慢病的预防和管理。在控制其他因素的情况下，家庭灾难性支出的历史水平对于新医后家庭灾难性卫生支出的发生率和发生强度具有重大影响。由于本文没有控制家庭成员的健康状况，本文认为这个贯穿新医改前后的重大影响因素应该是家庭成员的健康状况。我国老龄化现象严重，高血压、糖尿病、癌症等慢性病高发，这些疾病经济负担很重，但可防可控。如不加强慢病管理，未富先病，那么有多少医保都堵不住健康这个“无底洞”，更遑论缓解看病贵。其次，建立分级诊疗和守门人体制。多元回归分析表明，在乡镇卫生院住院较综合医院而言，能够显著降低灾难性卫生支出的发生率。中国患者享有很高的就医自主权，可以自主选择医疗机构和医生，医院和医生难以根据病情分配医疗资源，一方面造成医疗资源错配和浪费，另一方面也造成患者医疗费用膨胀。应建立分级诊疗和守门人体制，医院只保有急诊、住院、手术功能，门诊和康复全部放在基层医疗机构。患者多在基层医院就医，灾难性卫生支出的发生率就可以显著降低，看病贵就能够得到缓解。第三，改革医保支付方式。大规模财政投入和医保基金未能显著降低灾难性卫生支出，这说明中国的医保基金支付方式存在严重问题，未能有效地控制医疗费用增长。应放弃目前按项目付费的支付方法，采用按病种付费和多种支付方式相结合的办法，改变卫生保健提供者的激励结构，控制医疗费用过快不合理上涨，减轻患者的医疗负担。

       总体看，政府针对看病贵问题做出了巨大努力，新医改投入巨额财政资金。然而单纯增加投入，不从供需两个方面进行制度建设和机制建设，就不可能显著改善看病贵问题。本文发现浙江、甘肃两省新医改显著改善了弱势群体与其他群体之间灾难性卫生支出发生率和发生强度之间的差距，但没有改善每类人群家庭灾难性卫生支出的发生率和发生强度。对于卫生筹资公平性问题，新医改已经迈出步伐，但在减轻老百姓就医负担方面，它似乎还有很长的路要走。

       感谢匿名评审人的意见。

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