吉林大学第一医院干部病房 吉林长春 130021
【摘 要】目的：探讨流程再造在老年患者低分子肝素皮下注射中的效果观察。方法：分析老年患者低分子肝素皮下注射的流程，对原有不合理流程进行重组再造。结果：86例应用低分子肝素治疗患者，对照组皮下淤血发生率及发生程度显著高于观察组(均P<0.05)。结论：流程再造后，通过对低分子肝素皮下注射方法的科学整体护理,减少了皮下淤血的不良反应发生。
【关键词】流程再造；低分子肝素；皮下注射
【中图分类号】R472.9 【文献标识码】B 【文章编号】1674-8999（2015）9-0833-02
流程再造(business process reengineering，BPR)，也称业务流程再造是指从顾客需求出发，以流程为改造对象，对流程进行根本性的思考和分析，采取废除、合并、分散、增加、改变和简化等策略，对原有流程进行优化或重新设计，建立起流畅的服务链，产生出更有价值的结果，从而获得绩效的巨大改善[1]。
低分子肝素(Low molecular weight heparin，LMWH)是一种由普通肝素通过亚硝酸分解强化而成的新型有效的抗凝药物。若操作及用药不当出血的风险依然存在,增加病人的痛苦、延长住院时间,加重费用负担。
本科自2013年1月一2014年1月，我科对86例急性冠脉综合征患者采用脐周皮下注射低分子肝素治疗的老年患者进行了护理流程再造，在全面评估原护理流程的基础上，找出存在的问题和缺陷，寻找最佳实践方法，设计出新流程并认真组织实施，取得了满意的护理效果，现介绍如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
1.1.1 一般资料 2013年10月至2014年10月，我科对86例老年急性冠脉综合征患者采用脐周皮下注射低分子肝素治疗，86例患者均在入院后当天开始脐周注射低分子肝素钠0.4 ml：4000IU，每12 h次。男64例，女22例，年龄68～92岁，平均年龄76岁。随机分为对照组和干预组。各42例，两组患者年龄、性别、病种、病情、全身情况及所用药物、疗程比较等方面均无显著性差异(P＞0.05)，具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 护理流程再造步骤
1.2.1.1 评估皮下注射低分子肝素原流程，找出存在的薄弱环节或问题
1.2.1.1.1 注射前对护理程序评估不足(1)评估治疗方案：皮下注射低分子肝素目的、疗程、药物性质；(2)评估病人情况：年龄、病情、病程、活动状况、配合程度；(3)缺乏防范意识、持久管理意识、团队管理意识、制度规范缺乏执行力；（4）护理人员技能缺乏。
1.2.1.1.2 护理技术缺陷造成的因素 (1)护理人员知识缺乏，对药物特性及使用方法缺乏了解 ；(2) 排气不当，在注射中误伤表皮毛细血管；(3)护理队伍相对年轻，没有经验，对局部解剖不熟悉，操作技术不熟练；
1.2.1.2 进行分析，找出问题关键点：缺乏新知识，新理念；缺乏过程控制，流程管理不到位。
1.2.1.3 成立护理流程再造小组，设计新流程并不断完善。按新流程图护理，同时实施循证护理。
1.2.2 新流程的护理方法
1.2.2.1 用药前全面评估详细询问患者的疾病史和过敏史，血小板减少症和血小板缺陷，严重凝血系统疾病，视网膜血管病等病变均应慎重。
1.2.2.1心理护理传统的皮下注射部位选择主要在上臂三角肌外缘，大多数患者对腹壁注射有紧张恐惧心理。因此，护士要充分利用沟通技巧，向患者做好解释，以消除患者的紧张与顾虑。
1.2.2.3 注射部位选择 以肚脐为中心,做“十”字线将腹部分为4个象限,每个象限顺时针方向上下开标上A、B、C、D、4个不同部位,注射时自病人腹壁从左向右、自上而下4个象限轮流注射,可减少皮下出血的发生率和出血面积[3] 。选择脐周2cm 以外,避开破损、瘢痕皮肤,左右10cm,上下5cm。每次注射要避开原来的注射部位,减少局部组织的损伤[3] 。
1.2.2.4 排气方法在皮下注射前常规需排净注射器内空气，以免空气进入皮下。
1.2.2.5 注射方法 常规消毒后，左手食指拇指以5～6 cm距离，捏起患者注射部位皮肤及皮下组织(对于较胖的人，难以提起腹壁脐周上下两侧皮肤形成皱褶，可以提起脐周左右两侧皮肤)，呈一皮褶，右手以笔式持注射器并紧贴皮肤，在皮褶顶部垂直进针(针头刺入深度结合患者胖瘦)，将药液缓慢注入，1mL药液推注速度一般以45s为宜[4] 。
1.2.2.6 用药后观察用药后应加强对患者的观察，护士在用药期间及每次注射前后均应详细检查患者的局部淤血情况及全身各系统有无出血倾向及其他不良反应。
1.2.2.7 皮下淤血的处理注射后禁忌热敷、理疗或用力在注射处按揉，以免引起毛细血管破裂出血。
2 结果
注射后1 h观察注射部位肿胀淤血程度，淤血直径<1cm为轻度，1—2 cm为中度，>2 cm为重度[5] 。
2.1 两组病人静脉炎发生率及严重程度比较(见表1)
表1 两组患者皮下淤血发生率及严重程度比较例(％)
3 讨论
低分子肝素腹壁皮下注射后经血管内皮吸收,通过抑制凝血因子,促进对纤维蛋白的溶解发挥抗凝血作用,有效性和安全性均优于普通肝素。临床应用中出现不良反应与下列因素有关。①知识缺乏:病人缺乏该药物的相关知识,这种紧张情绪及心理暗示作用不仅使病人不能积极主动配合,还会增加注射疼痛、出血发生率。②与操作方法有关:常规护理法注射部位不规范,可造成毛细血管破裂而致皮下出血。表l结果显示：应用新流程的实验组皮下淤血发生率及严重程度较对照组均明显减少，差异有统计学意义（p<0．05)。实验说明：规范和加强对患者的流程管理，能预防和减少相关并发症的发生。
综上所述，新的护理流程能有效预防及减少皮下注射低分子肝素引起皮下淤血的发生率及严重程度，并提升病人对皮下注射满意度.同时也可为临床安全皮下注射低分子肝素提供理论参考。
参考文献：
[1]李明子．现代管理的新理念——流程管理[J]．中华护理杂志，2005，40(12)：956-958．
[2]开月梅,石兰萍,刘颜.规律轮换注射部位减轻低分子肝素注射致皮下出血的研究[J].护理学杂志,2004,19(9):3 4.
[3]张太科,田峰.低分子肝素治疗不稳定型心绞痛临床疗效观察[J]. 中国基层医药,2007,14(4):655 656.
[4]姚建红,苗华丽.低分子肝素皮下注射方法新进展[J].全科护理,2008,6(11B): 3100.
[5]石昭，徐大斌．低分子肝素皮下注射部位出血的预防措施．哈尔滨医药，2009，29(2)：69．
作者简介：
金明爱，女，1964-，护理本科，主管护师，长期从事老年病临床护理。
通讯作者：
王春霞，女（1962-），主管护师，长期从事临床护理工作。
论文作者:金明爱,王桂贤,金淑兰,王春霞*
论文发表刊物:中医学报》2015年9月
论文发表时间:2015/10/21
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