（南通大学附属医院心血管外科监护室 江苏 南通 226001）
【摘要】 目的：探讨品管圈活动在降低心外ICU患者约束缺陷率中的应用。方法：科室成立品管圈活动小组，以“降低心外ICU患者约束缺陷率”为主题，拟定活动计划并进行现况调查，设定目标值，进行要因分析，拟定对策，实施对策后进行效果确认，标准化处置，检讨与改进。比较品管圈活动前后心外ICU患者约束缺陷率。结果：实施品管圈后，心外ICU患者约束缺陷率从活动前的43.8%降低至活动后的14.1%，观察组明显较低，两组比较可见其P＜0.05，同时说明差异明显。结论：开展品管圈活动降低了心外ICU患者约束缺陷率，促进护理质量持续改进。
【关键词】品管圈；心外ICU；约束缺陷率
【中图分类号】R473.6 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2017）29-0312-03
品管圈（QCC）活动是由相同、相近或互补性质工作场所的人们自助自发组成的一圈的活动团队，通过全体合作，集思广益，按照一定的活动程序，活用科学统计工具和手法，来解决工作现场、管理、文化等发面所发生的问题[1]。身体约束指使用任何物理或机械性设备、材料或工具附加在或邻近于患者身体，病人本人不能轻易将其移除，用以限制病人的自由活动或使病人不能正常接近自己身体的方法[2]。国外普遍认为，身体约束会明显降低护理质量，属于不合格护理，加拿大已颁布“尽量减少约束”的法规，在国内缺乏约束带使用指南，医护人员是约束带使用的主要决策者，护理人员是约束带主要执行者和观察者[3]。研究表明：约束引起的患者伤害缺陷高达27.0%[4]。经调查，本科室重症患者约束缺陷率高达43.8%，如何减少重症患者约束缺陷是ICU护理安全管理重要的课题。2016年2-8月，将QCC活动应用于ICU患者约束缺陷管理中，有效降低了约束缺陷率，现报道如下。
1.资料与方法
1.1 临床资料
以心外ICU使用约束带的患者作为观察对象（80例患者），调查品管圈活动前后约束带使用过程中的约束缺陷率；在进行本次研究前我们均对相关的医护人员说明了研究概况，同时针对患者的意见进行征集，在征得其意愿的基础上展开本次研究。
1.2 方法
（1）成立品管圈：通过投票确定了圈名为“贝壳圈”，并绘制了圈徽，设圈长1人，圈辅导员1人，圈员13人。（2）确定主题：全体圈员通过“头脑风暴”法，根据主题的迫切性、可行性、圈能力、上级政策4项指标最终确定品管圈活动主题为“降低心外ICU患者约束缺陷率”。（3）拟定活动计划：通过甘特图拟定活动计划表，本次品管圈活动届时6个月。（4）现况把握：制定约束带使用流程图。使用自行设计的约束缺陷查检表对3月8日至4月4日使用约束带患者共80人进行查检，数据收集于白班、小、大夜班三班，共收集缺陷例数为35例，计算出品管圈开展前ICU患者约束缺陷率为35/80≈43.8%。缺陷项目包括：约束部位皮肤发红、约束肢体意外脱出、约束肢体末端水肿、关节功能障碍、其他。根据收集资料制作柏拉图，再根据80/20原则，分析出ICU患者约束缺陷需改善的重点为约束部位皮肤发红、约束肢体意外脱出。（5）目标设定：依据圈员的工作年资和学历改善力，通过计算得出圈能力为86.7%，活动前约束缺陷率为43.8%，改善重点：80%。目标值=43.8%-（43.8%×80%×86.7%）≈13.4%，改善降幅为69.41%。（6）要因分析：根据调查结果，运用特性要因图解-鱼骨图（图1-2），对导致ICU患者约束缺陷的原因进行分析、圈选，得出要因。再将要因通过真因验证查检表，制作柏拉图，根据80/20原则，最终得出约束缺陷皮肤发红的真因，包括约束过紧、宣教不到位、约束带过窄过薄；约束缺陷肢体意外脱出的真因，包括约束过松、培训教育不够、镇静无效。（7）对策拟定及实施：通过这6项真因拟定相应的对策方案，全体圈员依据可行性、经济性、效益性通过打分进行对策选定，总分195分，依据80/20原则，141分以上为实行对策，共选出13项对策，根据对策的共性，合并成五个对策。①约束过松或过紧。进行约束带安全使用培训，提高护士安全意识，定时松解约束带，调整松紧；床尾制作“约束带使用”提醒牌，提醒护士及时松解观察，增强了护士对约束带安全使用的意识。②对病人宣教不到位。在术前访视单新增约束告知内容，让病人术前即了解约束带使用的目的及注意事项并接受，术后能减少患者恐惧，更好的配合治疗。③约束带过窄过薄。以往约束带有过窄过薄，使用过程中由于患者的拉拽会越来越紧的现象，使皮肤勒红，通过与厂家沟通，新进改良后的约束带外层改用柔软且韧性较强的棉质绒布，内层改用海绵制作；腕部约束带宽度增至6cm，以增加受力面积，减少压强，能减少患者腕部约束不适感，减少腕部并发症。④护士培训教育不够。开展约束带为主题的知识培训，并将培训纳入新进护士培训和考核计划；成立安全小组，针对每次发生约束缺陷事件进行讨论分析，并列入绩效。⑤镇静无效。在与医生达成共识后，应用Rass评分表来调节镇静药物剂量，并实施每日唤醒；对于同时存在疼痛的患者，先镇痛再镇静，确保镇静效果。另外每张床尾桌均配有Rass评分表小卡，方便护士随手拿卡评分。
1.3 观察指标
观察品管圈活动实施前后，临床约束带缺陷发生情况，同时统计其例数，并针对比例进行计算，后比较品管群活动实施前后的约束带缺陷发生率。
1.4 统计学方法
采用SPSS17.0进行分析，针对本次实验的计数资料采用n表示，同时采用％统计计数资料，应用χ2检验其结果，比较QCC活动前后约束缺陷发生情况的差异，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2.结果
开展QCC活动前（2016年3月-4月）与开展QCC后（2016年6月-7月）比较，约束带缺陷发生率有明显的下降，差异具有统计学意义。具体数据如表所示：
3.讨论
针对品管圈（QCC）活动进行分析的过程中发现，其最早的起源可以追溯到20世纪60年代初期，由日本的相关研究学者将其运用于企业管理中，通过投入使用取得了较好的效果，因此逐渐受到各个领域的广泛关注[5]。此后不断有学者进行品管圈（QCC）活动的相关研究，研究均指出品管圈（QCC）活动的使用效果良好，因此逐渐受到我国医学领域的使用。本次我们则将其主要应用于ICU患者患者的管理，因为ICU患者本身具有的特点就是病情相对危重，而出于减少医院感染等原因，ICU病房往往限制患者家属的陪同或探视，此时针对患者留置的导管则很难实施完全的监督，保证其出于良好的通畅状态，而患者由于意识状态欠佳，很难积极和医护人员进行相应的配合，所以针对患者进行约束则具有一定的临床作用。而约束带在使用的过程中，如果使用不当可能会引起患者的排斥心理，给患者带来一定伤害，导致临床的缺陷事件频发，对于医院的可持续发展极为不利，此时进行相应的护理管理就具有必要性和价值[6]。
本次我们通过研究分析可以发现，开展QCC活动降低了ICU患者约束缺陷发生率，促使ICU护理质量得到持续改进。我院心外监护室医护人员把降低ICU患者约束缺陷发生率作为科室质量改进的主题之一[7]，通过QCC活动，分析约束缺陷主要真因是约束带过松或过紧、对病人宣教不到位、约束带过窄过薄、护士培训教育不够、镇静无效。针对以上真因制定对策并实施，使得临床存在的可能性缺陷因素得到纠正和避免，最终改善约束带使用的情况，减少缺陷事件的发生，本次结果中实施QCC活动后约束缺陷率从43.8%降至14.1%，差异具有统计学意义（P＜0.05），达到了预期目标。本次QCC活动还明确了约束相关知识在ICU质量改进的重要性，完善了术前访视单，新增了约束知识并制成手册，改用改良后的约束带，制定了身体约束执行流程并实施，同时用培训和考核制度将这些成果固定下来。此次活动制度的对策已标准化，纳入到科室质量管理中。在今后的工作中，我们将继续运用QCC方法，不断提高护理质量，为提高患者安全提供更大保障。
【参考文献】
[1]刘庭芳，刘勇.中国医院品管圈操作手册[M].北京：人民卫生出版社，2011：1-3.
[2]王秀梅，张仲霞，董春玲.精神病患者保护性约束问题的思考[J].中国伤残医学，2013，17（3）：211-212.
[3]李林，俞颖，季梅丽.运用品管圈提高临床约束带使用的规范率[J].安徽医药，2014，18（9）：1784-1787.
[4]范秀清.住院精神病患者保护性约束护理缺陷分析及对策[J].中国民康医学，2011，24：3156.
[5]石伯欣.品管圈活动在ICU护理交班时间及漏项情况中的应用[J].护理实践与研究，2016，（01）：98-100.
[6]周蓓.品管圈在降低ICU中心静脉置管非计划性拔管中的应用[J].中华全科医学，2015，（09）：1537-1540.
[7]孙雪梅，郭玉洁，张芳，吕唯琳，郭硕，张连池.品管圈活动在提高ICU胸部肿瘤患者术后有效咳痰中的应用[J].齐鲁护理杂志，2015，（16）：20-22.
论文作者:秦金凤
论文发表刊物:《医药前沿》2017年10月第29期
论文发表时间:2017/10/30
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