（复旦大学附属妇产科医院 上海 200090）
【摘要】手助腹腔镜手术(hand-assisted laparoscopic surgery，HALS)是国际上近年来发展起来的一项新技术，已在妇科手术中得到应用，手助腹腔镜手术是结合了腹腔镜手术和传统开腹手术的优点，达到了微小创伤与手术安全性的双重结合。HALS手术对各个医护人员的操作熟练度要求高，所以配合该手术的护士对解剖、基础的训练以及对所有器械的掌握程度和经验的累积尤为重要。术前充分了解病情，做好准备工作，术后需监测各项生命体征及切口渗液的变化，保持引流管通畅，提高手术成功率，缩短住院时间，促进患者术后早日康复。
【关键词】手助腹腔镜；手术配合；护理
【中图分类号】R472.3 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2015）10-0265-02
1. 手助腹腔镜
手助腹腔镜技术 ( hand assisted laparoscopic surgery ，HALS ) 是20世纪90年代中期发展的一种新型的微创手术技术，是在保持气腹状态下，外科医师将手进入腹腔协助腹腔镜器械完成较复杂的手术操作。HLAS技术改善了复杂腹腔镜手术的安全性及效率，在一定程度上保留了微创手术康复快、创伤小的优点。因为HALS技术可以让医生的手可以接触腹腔内脏器，能够鉴别组织、帮助牵拉暴露及控制出血等，提高了手术的安全性。
手术的成功不仅需要医生精湛的技术以及护理人员充足的术前准备，严谨、娴熟的操作步骤及配合，而且先进可靠的器械设备系统也是提高配合水平，确保手术成功完成的一个重要环节之一。
2.手术配合
2.1 术前准备
2.1.1术前访视 手术室护士术前对患者进行访视，消除患者心中的疑虑，让患者了解术前准备工作及手术环境。配合医生向患者和家属介绍手术的主要特性，重点解释手助腹腔镜与传统腹腔镜手术的区别：它保留了腹腔镜手术创伤小、痛苦少、康复快等优点，而且由于手术医生的参与，更便于术中探查病变、分离、缝合、打结等操作和控制出血，提高手术安全性，缩短手术时间。同时需明确告知术中、术后可能出现的并发症及其处理方法，以获得家属和患者的积极配合和理解。
2.1.2器械准备 腹腔镜仪器：电视监视系统、摄像系统、冷光源、CO2气腹机。腹腔镜基本器械:每种规格的套管穿刺器、直弯分离钳、腔镜剪刀、鼠齿钳、持针器、气腹针、视频镜头、单极电凝钩、双极电凝、转换器、腹腔冲洗器、举宫器、超声刀等。妇科手术根据手术需求准备长穿刺针抽取垂体后叶素或缩宫素；需要缝合的创面准备好腔镜专用持针器及不同规格的缝线。
2.2 术中配合
2.2.1巡回护士配合 腹腔镜手术需合理安排在指定的洁净手术房间，尽量少搬动仪器和限制人员进出，防止手术感染率的发生。保持相对湿度50%～60%，调节室温22℃～25℃，光线适中，不可过亮，避免影像不清楚。检查仪器可靠性，调整好各种参数呈备用状态，设置电凝功率50～60W，气腹压12～15mmHg(1mmHg=0.133kPa)。患者进入手术室后，实行双人双项核对患者信息，建立有效静脉通路，协助麻醉医生进行全身麻醉。患者取膀胱截石位，肩部垫海绵垫用肩托固定，防止建立气腹后取头低臀高位时身体下滑；脚架上垫明胶垫，小腿固定带不宜过紧，以能容下一指为宜，以免影响血液循环。头部需要垫低枕15°，防止上眼睑水肿、脑水肿的发生。负极板黏贴于大腿肌肉丰厚处，检查身体不要与金属物接触，避免电灼伤。切开脐孔穿刺器进入腹腔后，调整体位为头低臀高15～30°，保证肠管和大网膜上移，有利于暴露子宫。术中严密观察病情变化，保持静脉通道及冲洗装置通畅，及时提供手术台上所需器械和物品。
2.2.2 洗手护士配合 洗手护士一定要熟练掌握手术的步骤程序及术中所用器械，不能因为遗漏而延误手术时间。熟练掌握器械的使用，并及时排除故障。严格执行无菌操作，使用器械时轻拿轻放，不要将光纤折叠扭曲，避免发生断裂现象。洗手护士提前30min洗手上台，与巡回护士共同清点敷料、缝针、纱布、器械等，连接好仪器的每个部位并检查到位。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆接通电源，确保操作能显示在电视屏幕上，检查高频电刀、气腹机、超声刀等功率，避免使用错误；检查气腹针的通畅性，各个器械安装是否准确、完好无缺，连接线、各管道固定是否通畅、牢固等。准备碘伏纱布擦拭镜头，防止腹腔内和镜头的温度差异以及超声刀、双极产生的烟雾影响手术视野。按照手术的进程及时配合医师进行止血、分离及结扎等操作，主动传递所需的器械及物品，使用操作时轻拿轻放，用后需立即收回，按序摆放在器械车上，防止器械碰伤。术毕仔细与巡回护士两人共同清点物品并记录，严格执行清点制度，防止物品遗落。
2.3 术后处理
术毕处理冷光源、摄像头、双极电凝线，用湿的清洁软布擦并晾干，保护每个镜面；冷光源不可折叠、过度弯曲，避免光纤断裂。术毕关闭冷光源、气腹机、显示器等仪器，拆除各种管线，妥善放置。设备仪器使用结束后，放回原位并做好仪器使用登记记录。腹腔镜专用器械由洗手护士清点后交与供应室，供应室配有专人负责，严格遵照预洗－超声酶洗－再清洗－烘干－低温等离子灭菌备用的步骤，并做好器械的维护及保养。
2.4 手术配合特点
(1)患者取头低臀高膀胱截石位，常规消毒铺巾，于脐孔穿刺10mm穿刺器，建立气腹后置入腹腔镜，利用透光避开腹壁血管于右侧麦氏点、左侧脐旁8cm，置入5mm穿刺器。(2)探查盆腹腔，耻骨联合上方两横指作腹部正中切口，切口大小以术者三横指为宜, 一般为5～6cm，将术者左手或右手放入腹腔辅助手术。(3)手腕的周围用大的湿盐水巾围绕以防漏气，把病变的组织游离拉出体外，用大纱垫保护切口周围防止感染。入手切口处大小应做到大小适合，过小会导致切口撕托，过大会导致漏气。(4)“蓝蝶”手辅助系统是防止漏气的最好办法，但由于价格昂贵不被广泛使用。经过改良可采用一次性手套做活瓣放置切口处防止漏气，也可采用鼠齿钳夹住皮肤切缘。手术中密切观察有无C02漏气以免引起患者皮下气肿。
3.术后护理
(1)手术后12h内严密观察患者脉搏、呼吸及血压等生命体征变化，并给予常规吸氧。对于可能产生皮下气肿的需做好呼吸管理。手助腹腔镜手术也要人工建立CO2气腹，使膈肌、网膜及肠管上移暴露术野、方便操作，若气腹压力过高，气体会通过微循环进入血液，可能引起高碳酸血症。而术中选用控制性定容呼吸，通过过度通气，在拔管后使患者持续吸氧，有效降低缺氧和二氧化碳潴留的发生几率。(2)观察血流动力学的改变，手助腹腔镜与腹腔镜手术相类似，由于血管内机体酸碱平衡状态、体积、心血管基本功能及腹腔内压力等改变，都会造成平均动脉压、中心静脉压、心率等血流动力学的变化，尤其手术持续时间长、手术比较复杂的情形下，所以术后需要常规的床边心电血压监护，针对术前评估和术中变化，密切观察重点部分。同时依据个体差异、病情及术中情况，控制好补液量和速度，保证患者的安全。(3)指导患者术后饮食以清淡易消化的半流质为主，少食多餐；保持切口、导尿管干燥，无渗血渗液，术后阴道无出血，防止并发症的发生。确保病人的舒适，根据个体差异和病情，鼓励患者部分自理，做到早翻身、早进食、早下床，以促进肠蠕动，预防腹腔粘连及肺部等可能并发症的发生。
4.讨论
妇科手助腹腔镜手术在临床已广泛应用，是一种诊断和治疗妇科疾病的重要手段。手助腹腔镜在手术时可以使一只手进入腹腔通过触诊进行辅助，术中能够使病变累及的范围更加明了，使止血更加彻底，暴露更加充分，改善了传统腹腔镜手术的不足。
由于手助腹腔镜手术需要的设备仪器多，对于器械的依赖性高，所以需注意手术室合理布局，熟悉各仪器的使用步骤、性能、接线和注意事项。为防止意外情况及手术操作困难，需要准备常规开放式器械物品。内镜器械，尤其是超声刀、钉合切割器等器械一定要检查其可靠性，保证能够正常使用，术后要认真擦洗、安置，使其处在备用状态。
为了配合好手术的顺利进行，李淑军等报道了其医院成立了比较固定的专科护士组，专业化分组的护士熟悉器械的性能、安装及使用方法，了解医生在手术中的需求信号、习惯。有这样固定、配合默契的手术团队，有效的提高了手术质量和手术安全性。
对手助腹腔镜和传统的开腹手术方法的比较上，在操作上仅仅是切口的大小不同，操作手段不同而已，不要因为手术持续时间短、切口小，放松在手术中的配合。手术中尤其需要医护双方严密的观察，默契的配合，才能充分体现出手术优点，尽量降低手术并发症，有效的缩短手术时间。
同样的，手术室的护士也应增加职业技能的训练和培训，通过术前讨论，术后总结，补充完善HALS手术中的护理配合规范，有利于其在临床的广泛发展。
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论文作者:张彩霞
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第10期供稿
论文发表时间:2015/7/22
标签：手术论文; 腹腔镜论文; 器械论文; 患者论文; 切口论文; 术后论文; 腹腔论文; 《医药前沿》2015年第10期供稿论文;