1.昆明医科大学第一附属医院肿瘤放疗科 云南昆明 650032；
2.昆明医科大学第一附属医院胸外科 云南昆明 650032
【摘 要】目的：探讨术后早期放疗治疗前胸壁瘢痕疙瘩的临床效果。方法：采用回顾性方法，选取我院2011年4月-2013年10月以来收治的80例前胸壁瘢痕疙瘩患者的临床资料，按照放疗方式的不同将他们分为两组（A组、B组），每组各40例，给予A组患者电子线常规分割照射后程联合192Ir敷贴放疗，给予B组患者电子线大分割放疗，观察患者治疗效果和放疗的毒副反应。结果：经过放疗治疗发现A组放疗总有效率为93.9%，明显高于B组79.2%的放疗总有效率（p<0.05）,差异具有统计学意义。结论：术后早期电子线常规分割照射后程联合192Ir敷贴放疗治疗前胸壁瘢痕疙瘩具有较好的治疗效果，不仅安全、高效，而且复发率低，值得在临床上推广应用。
【关键词】术后早期；放疗；前胸壁；瘢痕疙瘩
【中图分类号】R619+.6 【文献标识码】 B 【文章编号】1764-8999（2015）7-0626-02
瘢痕疙瘩的形成过程比较复杂，此病属于皮肤表面瘢痕体质的一种特异性改变，临床上比较常见，不仅瘙痒，同时也影响美观，给患者带来生理、心理双重折磨。目前，瘢痕疙瘩发病机制尚不清晰，临床治疗比较困难。单纯的外科手术治疗并不能起到较好的作用，而且复发率比较高。近几年，临床上开始使用手术切除联合早期放疗进行治疗，取得较好的治疗效果。我科为了分析这种治疗方法特选取80例患者进行研究，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
随机选取我院2011年4月-2013年10月以来收治的80例前胸壁瘢痕疙瘩患者的临床资料进行回顾性分析，80例患者中男50例，女30例，年龄15-70岁，平均年龄（28.80±2.75）岁。病因：25例挫伤，10例异物刺激，30例炎症，15例蚊虫叮咬。35例患者属于单发病变，多发45例，共97处瘢痕疙瘩；瘢痕疙瘩面积为：2.5cm×3.0cm---1.5cm×12.0cm。所有患者均没有皮肤敏感史，治疗之前没有使用其他药物等，所有患者在年龄、性别、病情的方面没有显著的区别，具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 手术方法
首先对患者实施手术切除瘢痕，在瘢痕边缘0.2cm处做好切口线标记，而后对患者实施局部麻醉处理，麻醉后术者沿切口线切开患者皮肤组织至深筋膜浅层，然后在此处向切缘两侧锐性分离，切除瘢痕疙瘩，然后实施皮肤的自然对位缝合，术中严格无菌操作，术后充分止血。
1.2.2 分组 患者术后分为以下A、B两组，各40例。
A组：4-6Mev电子线常规分割照射后程联合192Ir敷贴放疗。
B组：4-6Mev电子线大分割放疗。
1.2.3 放疗方法
所有患者均术后24h内开始放射治疗。以手术切口缝线外扩1～2cm为照射范围，采用美国瓦里安2300C/D直线加速器4-6Mev电子线行局部垂直照射，源皮距100cm，治疗摆位时尽量使照射区位于同一平面。A组患者每天1次，每次2Gy，连续5 次照射，照射总剂量至DT10Gy/5次，以后联合北京原子能研究院生产的HG-HDR18型近距离后装机进行敷贴放射治疗，所用放射源为中国原子能研究院生产的192Ir点状线源，直径0.5mm，长度3.5mm。治疗时在伤口表面垫0.5cm蜡模，根据手术切口及缝合宽度在蜡模上布2-3根施源管，管间距2cm，源驻留点间距0.5cm，剂量参考点为皮下0.5cm，5Gy/次，2次/周，共2次完成，参考点总剂量为10Gy，周围皮肤用5mm铅皮保护，每次放疗后手术切口进行换药及无菌敷料包扎，注意无菌操作，预防感染。B组患者每天1次，每次4Gy，每周5 次，总剂量为DT 20Gy/5次。两组病例均于术后7d开始间断拆线，根据愈合情况直至完全拆除缝合线。
1.3 疗效判定
疗效判断标准 临床疗效标准参考 Darzi 的瘢痕疙瘩疗效分级标准[1]进行评价: (1)治愈: 痛痒症状消失，皮损全部变平，随访1年无复发；(2)显效: 痛痒症状消失或基本消失，皮损有60%～70% 变软、变平，随访1年无复发；(3)无效:痛痒症状有所减轻或无变化，或已达到有效标准但1年内又复发。本研究中，有效指治愈与显效之和，复发指经上述治疗无效患者。
1.4 统计学分析
本次调查所有数据均采用软件SPSS20.0实施统计分析，计数资料利用%表示，用X2进行检验，计量资料利用（ ±s）表示，用t检验，P<0.05差异有统计学意义。
2 结果
本次研究中，所有患者切口均为1级愈合，没有出现切口坏死或者裂开现象。随访1-3年， 发现A组患者49处瘢痕，治愈40例，有效6例，无效3例，总有效率93.9%；B组患者48处瘢痕，治愈28例，有效10例，无效10例，总有效率79.2%；A组患者治疗总有效率明显高于B组（p<0.05），差异具有统计学意义。
3 讨论
瘢痕疙瘩是皮损愈合或者皮肤伤口愈合后形成的一种过度增长的异常瘢痕，好发于青壮年，常见于身体各个部位，具有一定的家族遗传现象。瘢痕疙瘩组织内有较多的基质和胶原成分，一般在皮肤表面隆起，向周围正常皮肤组织浸润。瘢痕疙瘩一般没有明显的症状，有时会有瘙痒和疼痛感。大面积的瘢痕疙瘩可能会影响人的关节功能，也可能造成容貌损害，影响美观和身心健康。
临床上对瘢痕疙瘩的治疗一般使用手术切除，但是单纯的手术切除并不能彻底的消除瘢痕疙瘩，还需要联合其他形式的治疗，才能取得较好的效果。Darzi等[1]报道运用瘢痕疙瘩核心切除术，治愈率达到71％，但是治疗过程中需要每月注射类固醇，康复时间较长，患者依从性不高。
目前，瘢痕疙瘩的治疗主要利用术后放射治疗，放射治疗主要包括电子线治疗、浅表X射线治疗等，作用机制是加快瘢痕组织中的纤维细胞的凋零速度，抑制血管生成，从而达到抑制消除瘢痕组织的作用。单独使用放疗治疗的有效率为10％-94％，复发率达到50％-100％，出现这种现象的主要原因是瘢痕疙瘩的主要成分是胶原纤维和成熟纤维母细胞，这两种物质对放射线不敏感。Kal等[2]研究发现手术切除后2d内进行放射治疗，治愈率可高达65％～99％，而且联合治疗复发率<10％。瘢痕主要是成熟纤维细胞过多而导致的，手术切除后24h内肉芽组织内的纤维细胞比较多，对放射线最敏感，这时进行持续的照射，能够有效抑制成熟纤维细胞的增生，特别是术后立即进行放疗治疗，能够杀死大部分的成熟细胞，降低胶原的生成率，达到有效抑制瘢痕的生成。
192Ir敷贴治疗瘢痕疙瘩近期有效率虽然优于电子线[3]，但由于敷贴治疗是要在术后仅24小时内的切口上贴蜡模进行照射，且每次治疗时间相对较长，这就增加了手术切口感染的机会；另192Ir敷贴放疗皮肤表面剂量较大，急性放射反应如切口红肿、感染、愈合延迟的发生机率增加，而感染和伤口愈合延迟又是瘢痕疙瘩形成的一个重要因素，因而可增加其复发的机率，为进一步提高治疗效果，并有效减轻放射损伤，我科采用电子线常规分割照射联合后程192Ir敷贴放疗，结合电子线和192Ir各自不同射线的优点，避免术后即时大分割及192Ir敷贴放疗所致的急性放射反应的发生，弥补了两种治疗方法的缺陷及不足。本次研究中，经过回访发现A组患者49处瘢痕，治愈40例，有效6例，无效3例，总有效率93.9%；B组患者48处瘢痕，治愈28例，有效10例，无效10例，总有效率79.2%；表明术后早期电子线常规分割照射后程联合192Ir敷贴放疗治疗前胸壁瘢痕疙瘩具有较好的治疗效果，不仅能够有效抑制瘢痕的生成，而且能够有效减低复发率，值得在临床上推广应用。在治疗过程中必须注意一些细小的问题。放疗治疗重在术后及时进行，术后24h内进行放疗是最佳的选择时机，而且总剂量应该控制在2000CGy，因为术后24h内瘢痕组织内的胶原纤维生成比较活跃，对放疗比较敏感，该剂量完全能够达到良好的效果；另外，治疗过程中要注意避免伤口裂开，切口缝合时尽量减小张力，并根据患者愈合情况进行间断拆线。
参考文献：
[1] Darzi MA，Chowdri NA，Kaul SK，et al. Evaluation of various methods of treating keloids and hypertrophic scars: a 10-year follow-up study [J]. Br J PlastSurg，1992，45( 5)：374-379．
[2] William HC Tiong,Normala Hj Basiron,Yasuhiko Sugawara. Reverse Abdominoplasty Flap in Reconstruction of Post-Bilateral Mastectomies Anterior Chest Wall Defect[J]. Case Reports in Medicine,2014,2014：942078
[3] 钟亚华，周云峰，谢丛华，等. 千伏X线、电子线和192铱放射治疗瘢痕疙瘩疗效比较. 武汉大学学报（医学版），2007，28（6）：820—822.
基金项目：
云南省教育厅基金资助项目（No2013Y300）
论文作者:周华 孙红文 杨红波 赵培珠 张瑞 邓雯
论文发表刊物:《中医学报》2015年7月第30卷供稿
论文发表时间:2015/10/20
标签：瘢痕论文; 疙瘩论文; 患者论文; 术后论文; 切口论文; 电子线论文; 前胸论文; 《中医学报》2015年7月第30卷供稿论文;