湖南省长沙市第四医院 湖南长沙 410006
摘要：目的：分析维持性血液透析患者并发结核临床特点以减少误诊。方法：回顾性分析我院6例维持性血透患者并发结核感染的临床特点以及治疗效果。结果：163例维持性血透患者中合并结核感染6例，给予抗结核试验治疗后多数病例抗结核治疗有效。结论：维持性血液透析患者并发结核感染时临床表现不典型。如怀疑合并结核杆菌感染应尽早行诊断性抗结核治疗。
关键词：血液透析；结核；感染
维持性血液透析患者免疫功能低下，且不少患者存在营养不良贫血等，结核感染的发病率为正常人群的 4.6 ～15倍[1]。国内学者报道透析患者结核感染发生率为 4.2%～ 7.3%[2，3]，而且发病以肺外结核多见，因缺乏特异的临床表现，实验室检查敏感性低，误诊率及漏诊率较高，如果得不到及时诊断及治疗很容易造成结核进一步扩散导致患者的死亡。2010年 1月～2014年 12 月我们诊治了6 例维持性血液透析并发结核感染的患者，现报告如下。
1 对象与方法
1.1 病 例
2010年 1月～2014年 12月我院收治163例维持性血透患者，6 例疑诊结核感染。其中男4例，女2例，平均发病年龄52±12.1岁（31 ～72岁）。平均（11.3 ± 8.4）个月，慢性肾衰竭的基础病为慢性肾小球肾炎3例，糖尿病3例，高血压良性肾小动脉硬化1例，痛风肾病1例。6例中肺结核2例，肺外结核4例，其中淋巴结核3 例，结核性腹膜炎1例。
1.2 诊断标准除乏力消瘦、低热、盗汗及食欲下降等临床表现外，须具备下列表现 1项以上：①检出结核病原菌2次以上；②病理学证实为结核；③PPD试验强阳性；④不明原因发热 1月以上正规抗感染治疗无效，抗结核治2周后体温恢复正常。
1.3 透析方法
采用费森尤斯血透机（F r e s e n o u s 4008b），全部病例均采用动静脉内瘘为血管通路，血流量 200 ～260 ml /m i n，透析器采用费森尤斯 F 6聚砜膜透析器，低分子肝素抗凝，每周透析 2 ～ 3次，每次 4 h。
1.4 临床表现
所有患者均有乏力，食欲下降，消瘦，4例患者有午后低热，3例表现为不规则发热，颈部淋巴肿大，反复发生红肿硬结。1例表现为恶心，腹胀，腹腔积液中至大量，有脐周疼痛，白蛋白偏低，下肢无明显水肿。
1.5 实验室检查
P P D试验 1例为（++），2例为（+），3例为阴性，6例患者血沉均增快，有2例大于 100 m m/h。浆膜腔积液的实验室检查表现为渗出液，普通细菌培养均阴性，均未找到结核菌、腺苷脱氨酶均不高，多次病理检查均未见病理细胞，可见较多红细胞及间皮细胞，腹部CT未见明显肿大的淋巴结。表现为腹腔积液的患者，我们首先透析不充分及心衰等问题，加强了超滤脱水，下调患者的干体重，但患者仍有大量的腹腔积液，鉴于临床未发现肿瘤证据，不能除外腹膜结核。淋巴结肿大患者行淋巴结穿刺活检未见结核杆菌，可见大量脓细胞。
2 结 果
上述4例高度疑诊结核菌感染的患者均给予试验性抗结核治疗，方案为前3个月为三联治疗：异烟肼0.3g Qd；利福平0.45g Qd；乙胺丁醇0.75g Qod；后6个月为二联治疗：异烟肼0.3g，Qd；利福平0.45g，Qd。6例患者均接受异烟肼、利福平、乙胺丁醇三联抗结核治疗，患者均于抗痨治疗2周后体温恢复正常，淋巴结较前减小，腹腔结核患者配合腹水回输4周后腹水减少，但2月后因心跳呼吸骤停死亡。
3 讨 论
人体对结核病的防御过程中，细胞免疫起主要作用。尿毒症患者因营养元素的缺乏，小分子、中分子毒素聚集，吞噬细胞活性降低，中性粒细胞的趋化性及吞噬能力降低。研究发现尿毒症患者外周血淋巴细胞数目仅为健康人的50%[4]；尿毒症患者存在T细胞应答能力的下降，皮内注射抗原无应答率高达32%～40%[5，6]；既使存在结核菌感染也可结核菌素试验阴性。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆与尿毒症和透析治疗本身相关的慢性炎症状态可导致单核细胞及抗原呈递细胞存在共刺激功能缺陷[7，8]；另外营养不良、活性维生素 D 缺乏、继发性甲状旁腺功能亢进也可引起患者免疫功能下降[9，10]。因此慢性肾衰竭患者易发生微生物的感染，包括结核菌，国外文献报道血液透析患者结核菌感染的患病率1.60%～28.00%[11]。我国慢性肾衰竭患者结核的患病率为2.40%～7.10%[12]，是一般人群的10～15倍。本组结核的发病率为 3.68%，与文献报道相近。
尿毒症患者并发结核感染常发生于透析第1年内［13］，病死率高达 75%，本组资料平均发生于透析龄 11 个月内。这主要是因为尿毒症患者病情重，并发症多，如并发肾性高血压、肾性贫血、尿毒症性心肌病、脑梗死及糖尿病等。一旦患者再并发结核感染，则导致原有疾病进一步加重，治疗难度加大，造成患者死亡。当患者并发大量胸水或腹水时，不宜多次抽胸水或腹水，会造成患者大量蛋白丢失，出现严重的低蛋白血症。如有条件性行腹水浓缩回输[14]。
血液透析患者发生结核菌感染与普通人群相比不同的是肺外结核多见，特别是淋巴结核、结核性胸膜炎及腹膜炎、生殖泌尿系结核及胃肠道结核等[15]，而且盗汗、食欲减退、体重下降等结核中毒症状不明显，即使出现上述症状也容易误认为是尿毒症的全身表现；一些支持结核菌感染的辅助检查如血沉、C 反应蛋白等易受到其它因素的影响，因为尿毒症患者经常存在微炎症状态、贫血、脂质代谢紊乱及其它细菌感染等均可出现血沉增快。组织学病理检查虽有较高的阳性率，但早期往往难以确定患病部位，对某些肺外结核，如深部淋巴结核，也不易获得组织标本；胸腹水结核菌阳性率低。因此对于血液透析患者结核菌感染容易漏诊及误诊[12，16，17，20]。本组 6例中肺外结核 4例。临床表现多为消瘦、乏力、低热，缺乏特异性。由于血透患者细胞免疫功能低下，P P D 试验常显阴性，本组 6例中有仅有3例 P P D试验阳性。由于上述原因，容易误诊与漏诊。对于透析充分的患者，出现乏力、消瘦，原因不明的发热，淋巴结肿大等，经正规抗感染治疗无效者，要考虑合并结核感染的可能。如高度怀疑结核感染，但又缺乏确诊依据时，可予试验性治疗，治疗 4周内患者体温恢复正常，临床症状改善，应考虑结核感染存在。
通过本研究发现慢性肾衰竭患者的结核菌感染表现多不典型，如高度疑诊，应尽早行抗结核试验性治疗，药物治疗后首先改善的是发热症状，而结核菌感染的控制则需较长疗程的治疗。
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论文作者:戴洪勤
论文发表刊物:《健康世界》2014年23期供稿
论文发表时间:2016/4/5
标签：结核论文; 患者论文; 结核菌论文; 血液论文; 尿毒症论文; 腹水论文; 细胞论文; 《健康世界》2014年23期供稿论文;