文武
（成都体育学院；四川成都610041）
慢性骨髓炎是整个骨组织的慢性化脓性疾病，以感染的骨组织增生、硬化、坏死、瘘孔、窦道等为主要特点，病程长，清创手术失败率及复发率高，治疗不及时可导致肢体残疾[1]。此病难根治、易复发，长期不愈者可能还会导致患肢变形甚至病理性骨折或骨缺损、骨坏死。由于开放性创伤、糖尿病、 周围性血管疾病等日益增多，慢性骨髓炎以及相邻软组织感染变得越来越普遍。我国抗生素的滥用现象普遍，使许多致病菌产生了耐药性，且抗生素对细菌内毒素等无效，慢性骨髓炎成为骨伤科难治性疾病之一。
在现代医学日益发展的今天，我们可借助现代医学更好地认识疾病，治疗疾病。慢性骨髓炎现代医学认为是化脓性细菌引起的骨膜、骨质和骨髓的慢性炎症，多由创伤性感染、急性骨髓炎治疗不当而成。其病程长、反复发作，易发生严重骨缺损、骨不连等并发症，且窦道有癌变风险。其病理特征如下：
1、死骨和骨死腔：骨死腔内充满坏死肉芽组织和脓液，死骨浸泡在其中，成为经久不愈的感染源。
2、纤维瘢痕化：由于炎症经常反复急性发作，软组织内纤维瘢痕化，局部血运不良，修复功能差。
3、包壳：骨膜反复向周围生长形成板层状骨包壳，内有多处开口（瘘孔），内与死腔相通，外与窦道相通。
4、流脓窦道：脓液经窦道口排出后，炎症可暂时缓解，窦道口闭合；当骨死腔内脓液积聚后可再次穿破，如此反复发作。
且Cierny-Mader按照骨骼的感染程度可分为 4型：
I、 髓内型，感染局限于髓腔内部，常见于髓内钉术后感染；
II、 表浅型，感染涉及到骨皮质，但不侵及全层，也不侵及髓腔，常见于紧邻慢性伤口被感染的骨皮质；
III、 局灶型，感染侵及某节骨皮质全层，感染达到骨内膜及髓内，导致部分骨皮质不连续，但并未影响骨骼的稳定性，常见于创伤引起的周围缺血，也可由髓内型、表浅型发展而来；
IV、 弥散型，骨骼全层及周围软组织都受到感染，并导致骨的不稳定。
且该病患者因慢性化脓性感染，反复急性发作，机体免疫机能低下。
慢性骨髓炎属于祖国医学“附骨疽”、“附骨痈”范畴，又称“骨疽”、“流注”、“咬骨疽”等。有关本病的最早记载见于《五十二病方》中的“骨疽”和《黄帝内经》中的“骨蚀”。《灵枢·刺节真邪论》述其“邪毒入骨,毒热成脓,脓毒腐骨,日久气滞血癖。腐骨脱落,乃至伤口经年不愈”将其病因概为邪毒成脓而腐骨，并指出其病理过程。《外科正宗》中写到“夫附骨疽者，乃阴寒入骨之病也。但人之气血生平壮实,虽遇寒冷则邪不入骨。凡入者,皆由体虚之人,夏秋露卧,寒湿内袭或房欲之后，盖覆单薄,寒气乘虚入里，遂成斯疾也。”则意指正气存内，邪不可干，邪之所凑，其气必虚。《诸病源候论·附骨痈论》曰“附骨痈,亦有体盛热而当风取凉,风冷入肌肉,与热气相搏,伏结近骨成痈,其状无头,但肿痈而阔,其皮薄泽,渭之附骨痈也。”则认为该病为体热者风寒入里，寒热交搏而为痈。《外科枢要》指出“多骨疽,由疮疡久溃,气血不能营于患处,邪气陷袭,久则烂筋腐肉而脱出,属足之三阴亏损之证也”则指出病位位于脾、肝、肾。
藏象理论分析慢性骨髓炎，病变部位在骨髓并影响到骨质、骨膜《素问·阴阳应象大论》：“肾生骨髓。”《素问·六节藏象论》 “肾者，主蛰封藏之本，精之处也；其华在发，其充在骨” 骨髓及骨均属于“肾”。骨膜为富含神经、血管的纤维结缔组织，色黄，对骨的营养、再生有重要作用，骨膜的结构类似于肌肉，功能上则属土滋养骨骼，《素问·六节藏象论》“脾…仓廪之本，营之居也，名曰器，能化糟粕，转味而入出者也；其华在唇四白，其充在肌，其味甘，其色黄，此至阴之类，通于土气。” 可见骨膜的无论从结构还是从功能划分均应属于“脾”。该病病理产物死骨、坏死肉芽、纤维瘢痕、包壳影响血运，使得该疾病病情更加复杂，此产物应归属为“瘀”，《素问·六节藏象论》“心者……其充在血脉”，且《素问·至真要大论》中病机十九条示 “诸痛痒疮，皆属于心”，该病亦关乎心，所以中医学中病位应定于肾、脾、心。
慢性骨髓炎多由急性骨髓炎治疗不及时、治疗不当迁延而成，亦可见全身血源性感染造成，正气较盛者，发为急性骨髓炎或者病灶局限，应停留在按Cierny-Mader 分型I、II、型。但发病部位仍位于骨及髓，则为肾，若肾气充盛，则血源性感染必不可侵犯髓腔，发为此病，因此，该病的发生必有肾气不足，肾气不足则骨不坚，易受外邪所累。此时卫气浓盛，则发为急性骨髓炎，红肿热痛临床症状明显，治疗以西医扩髓清创以及使用敏感抗生素，中医清热排脓驱邪为主辅以扶正强筋骨。而迁延不愈而成慢性骨髓炎，按照Cierny-Mader 分型则多为III、IV型，此时肾气明显不足，骨质破坏明显，内外骨膜均受累，迁延不愈，已损及后天之本—脾，治疗亦必须养后天以滋先天，且该病病程已较长，脓亦为气血化生，暗耗阴血及一身之气继而出现神疲乏力、少气懒言、心悸气短、面容憔悴、脉虚无力等症状。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆该病为化脓性疾病，在祖国医学中，黄绿色脓性分泌物，色黄绿为有热，液态且分泌量较大是有湿，为湿热毒邪，西医病理产物，血运不畅，局部微循环障碍和血供受阻是慢性化脓性骨髓炎长期不愈的重要原因，在中医角度，此为瘀，坏血，坏血不去，新血不生，祖国医学同现代医学均认为该清除病灶，祖国医学此时以外敷、外用药物为主，现代医学则在此时期选用切除窦道，摘除死骨，清理肉芽组织，坏死组织及瘢痕组织，并使用含有抗生素的骨水泥手术治疗，大节段骨缺损及皮肤缺损难修复时时采用Ilizzarov及Masquelet等技术以及长达4-6周的抗生素使用，彻底清创后仍有残留感染的可能，死腔、瘘管等病灶内缺乏血液供应，抗菌药物难以到达，易形成细菌残留，甚至产生耐药菌群而影响药效[2]。临这也就是现代医学对该病治疗的弊端，长期的抗生素使用，且伴有抗生素耐药等局限问题。祖国医学能够明显提高机体免疫力，改善病灶局部微循环，血运情况，且杀菌而无耐药性，在该病的治疗上中西医结合治疗具有明显的优势性，外科手术、抗生素应用结合中药内服外用疗效得到广泛认可。
祖国医学角度外邪包含湿热毒邪以及病理产物瘀血，而正虚则是包含肾气、脾气虚、血虚。在治疗上，活血化瘀补脾益气可运用到慢性骨髓炎的各个时期，血运的改善可以帮助去除病灶组织的坏死碎片及代谢产物,协助组织修复。在治疗该病时亦存在较多矛盾，活血化瘀药物耗气，且患者本虚，须大剂量药物补气。而清热利湿药物苦寒伤易伤及脾胃，此时结合西医局部抗生素使用或结合中医外用托腐生肌药物，可减少口服苦寒药物。则口服中药治则应为补脾益气、资肾养血、活血祛瘀。且慢性骨髓炎无法保守治疗需手术治疗时，对机体自身条件要求较高，而在需要手术治疗人群中，大多数患者迁延不愈，正气亏虚，祖国医学应在手术前以培护正气辅以驱邪，这样患者能够承受手术的打击，增加机体手术耐受性。
在中药内治法上，据唐汉钧的分型[3],大致分脾虚湿毒型、气滞血疲型、肾精不足型,所以治疗总则应是扶正祛邪,扶正当益气健脾、补肾壮骨,活血化疲。中医学认为火毒始终是本病的主要矛盾。其发病机制为感受邪毒,奎遏筋骨,奎郁化脓,故在治疗中应以清热解毒,去腐生肌为主。钟宜光[4]认为慢性附骨疽多由急性附骨疽后余毒未清而正气已伤所致,针对本病的病因病机,治疗上应以清热解毒、消疲燥湿为其大法,予加味五味消毒饮治疗漫性化脓性骨髓炎48例,结果治愈40例,好转7例,总有效率为9.792%。李朝亮[5]治疗60例，内服消毒散汤治疗，方由：黄芪30 g,金银花 15 g,白芍、人参、当归、茯苓、皂角刺、桔梗、白芷、白术各 10 g，川芎、甘草各 6 g。根据患者的症状辨加减证，热毒炽热型加用蒲公英、连翘。诸药合用共奏清热解毒、化瘀生肌、消炎止痛，增强机体免疫力，提高抗感染能力之功效。也有较多医家主张扶正祛邪。曾一林[6]副教授用托里消毒散加减内服配合煮拔筒方煎水热敷药以中药七星丹或三仙丹局部换药,保守治疗该病13例，有效率为92.31%。该方为当归补血汤合四君子汤加味而成，当归补血汤益气摄血，四君子汤健脾益气，相合为用。韩庆松[7]治疗54例，内服托毒生骨汤(黄芪60g，当归18g，骨碎补30g，山茱萸15g，紫河车10g，透骨草30g，鸡血藤30g，白术15g，山药30g，甘草6g)配合灌注引流，有效率93. 6 %，该方中亦以健脾补肾扶正祛邪为主兼以活血祛瘀。赵明山[8]等针对本病末期全身表现虚弱无力者,治疗以补气养血为主,佐以祛腐,内服八珍汤合四虫散,32例中痊愈28例,好转4例。可见在托毒祛腐的同时健脾补肾扶正之法对慢性骨髓炎具有指导意义，应贯穿整个治疗阶段始终。
在中药外治方面，外用中药治疗慢性骨髓炎是中医的特色,可以直接作用于患部,药力相对集中,有利于坏死组织的祛除、脓液的引流,在慢性骨髓炎治疗中占重要地位。李旭[9]对 11 例抗菌素治疗无效者用中药膏 （胡萝卜、金银花、连翘、板蓝根、生地黄、当归、川芎、丹参、白芷、白艾、锦文军， 水煎浓缩成膏） 填充创口并涂于周围， 配合内服中药， 治愈率达 97％以上。刘立云[10]等使用橡皮生肌膏治疗软组织坏死缺损与感染,通过活血祛疲,通络的功能,改善局部微循环,化疲生新,增加局部的抗感染能力,同时促进坏死组织液化脱落,有效的控制顽固的感染。张东阳等[11]用川黄燥湿汤外洗治疗慢性骨髓炎30例，方药组成：川牛膝 30g，生大黄 30g，赤芍 20g，苍术 30g，土茯苓30g，蒲公英 30g，透骨草 20g，地丁 30g，夏枯草 20g，黄柏 30g，甘草 10g，白头翁 30g。并与用庆大霉素稀释液湿敷治疗的 15例进行对照。结果示，临床总有效率治疗组为 93.3%，对照组为73.3%。研究认为，中药的活血化瘀及热敷作用有利于扩张血管，改善局部血液供应，有利于局部炎症的吸收，也有利于局部肉芽生长，加速伤口愈合，舒筋活血作用还有利于改善周围关节功能。
综上，慢性骨髓炎是一个复杂的骨科疾病，中医辨证病位于肾、脾、心；病机为湿热邪毒犯骨，脾肾气虚、瘀阻脉道；治则为：内服：补脾资肾益气、养血活血祛瘀。外治：清利湿热排毒祛腐。本病运用中西医结合以手术、抗生素、中药内治结合外治三者并用治疗不仅能发挥中医药在调节机体全身情况，增强抵抗力及手术耐受性，改善局部微循环上的优势，以达到促进局部病灶愈合的目的，且不易产生抗药性。对需要手术的病人，可以缩短手术疗程，增强手术疗效，且能在术后让患者更快恢复，防止复发。近年来中医药治疗慢性骨髓炎取得了较大进展，临床疗效比较理想。但是目前中医药治疗慢性骨髓炎还缺乏系统的治疗体系,应加强对临床有效的方剂加强药理、药化的实验研究,并进行科学的临床验证,以找到疗效确切的内服、外用药剂,使慢性骨髓炎的治疗取得较大突破,拟定统一的诊断、疗效、辨证分型标准,并形成固定的常用方剂。
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论文作者:文武
论文发表刊物:《医师在线》2018年第14期
论文发表时间:2018/11/9
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