黄玲娜 赵少坚 蔡晓宇
（解放军第一七五医院/厦门大学附属东南医院，福建，漳州，363000）
【摘要】目的 探讨糖尿病患者跟骨骨折围手术期的护理措施，降低围手术期并发症，减少患者住院时间。方法 2014年1月-2015年12月我院收治的36例伴有糖尿病的跟骨骨折的患者，围手术期给予细致全面护理。结果 36例患者住院时间为13-28天，其中术前6-14天，术后7-16天，其中2例出现切口裂开，1例浅表皮缘坏死，无感染并发症发生，经处理后均顺利出院。结论 糖尿病患者跟骨骨折围手术期的全面护理，是患者顺利康复的有力保障，可有效减少患者住院时间。
【关键词】跟骨骨折；糖尿病；护理；骨折
跟骨骨折是足部跗骨中常见骨折，约占全身骨折的2%[1]，术后出现切口血肿、皮肤坏死、切口感染等并发症概率较高[2]。糖尿病可影响创口愈合及增加感染机会[3]，因此，糖尿病患者跟骨骨折的围手术期的全面护理尤为重要。我院2014年1月-2015年12月收治的36例糖尿病患者跟骨骨折的手术治疗住院时间较短，并发症少，现就其护理要点介绍如下。
1 一般资料
本组的36例患者均为单纯新鲜闭合性距下关节内骨折，均行切开复位钢板内固定手术。其中男22例，女14例，年龄28-63岁(平均45岁)，高处坠落伤31例，交通伤5例。入院空腹血糖平均8.6mol/L，餐后2h血糖平均14.4mmol/L。
2 治疗方法
当餐后2小时血糖稳定在7-11.1mmol/L，患足外侧出现皮肤皱褶时行手术治疗。腰麻后取俯卧位，足外侧L形切口，术中采用全厚皮瓣锐性解剖和暴露，避免过分牵拉皮肤，解剖钢板固定骨折，其中11例骨缺损较大者行异体骨植骨，术中均放置负压引流管，采用3-0可吸收线皮内缝合手术切口，生物胶水封闭切口，敷料加压包扎，术后石膏托固定制动1周左右。
3 护理
3.1 术前护理
3.1.1 心理护理 患者创伤后往往会表现出痛苦及焦虑情绪，以及对手术的恐惧心理，医护人员要耐心地听取他们内心的想法，尽可能帮助其解除痛苦和疑惑，增强患者安全感及战胜疾病的信心。本组患者经积极心理干预，均能配合治疗及护理。
3.1.2 糖尿病护理 入院后发现高血糖患者即给予血糖监测，并请内分泌科会诊制定降糖方案，严格执行餐前餐后的血糖监测，按时给予降糖药物，根据血糖情况调整降糖药物用量。规律的饮食对于糖尿病患者的血糖控制极为重要，高血糖会直接影响到伤口的愈合，低血糖会导致生命危险,，护理期间需反复向患者及家属告知糖尿病饮食重要性，介绍早期低血糖的警症状及低血糖发生的急救措施，重点观察有无低血糖反应，如冷汗、心悸、四肢发软无力、面色苍白等不适，一旦发现立即测血糖，血糖过低立即给予高糖口服或静注。协助患者严格执行饮食管理，在配合药物治疗下做到定时、定量、定餐，宜多进食优质蛋白、钙质丰富、高纤维食物，减少糖分及淀粉类食品摄入。
3.1.3 肢体护理 患者入院后即给予全身状况评估，排除其他部位损伤，评估患肢血运，包括皮肤、皮温、血管搏动等情况。为尽快消肿，本组患者入院后即给予初步手法复位石膏托固定制动，并抬高患肢约30cm，以利于静脉回流减轻肿胀，肿胀明显者24小时内予冰袋冷敷，使血管收缩，减轻肿胀，并遵医嘱给予药物消肿治疗。由于伤后患肢进一步肿胀，且石膏固定具有皮肤压迫的缺点，故护理期间需每日拆开石膏观察患肢皮肤、肿胀情况，如有有张力性水疱，早期在无菌条件下用无菌注射器抽出水疱内的渗液，避免水疱继续增大，保留水疱的表皮，大面积水疱创面予银离子敷料覆盖保护，使用红外线照射促进创面结痂，避免创面感染。如有石膏压迫皮肤，早期予消除压迫避免皮肤压伤。本组有2例患者出现张力性水疱，经处理后未出现感染。患者手术前1天洗澡、更衣、剪指甲，剃净术野毛发，严禁划伤皮肤，术区用2%碘酊消毒、75%乙醇脱碘后无菌巾包扎，以减少术区污染。
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3.2 术后护理
3.2.1 手术切口护理 术后去枕平卧6h，患肢抬高约30cm，吸氧，动态监测生命体征。密切观察切口，保持切口敷料干洁，术后5天每日换药更换敷料，予碘酊、酒精消毒切口，更换敷料后加压包扎切口减少渗出，记录每日引流量，并每日更换负压引流瓶，在术后48-72小时引流量较少时予拔除引流管。本组患者手术采用负压引流[4]、皮内缝合外加生物胶封闭切口，故手术切口渗出极少。护理期间保持床单清洁干燥，避免交叉感染，每日更换引流瓶需严格无菌操作，监测体温变化。
3.2.2 并发症护理 护理期间每日早晚监测患者体温，严格控制血糖，劝导吸烟患者戒烟[5]，每日观察切口渗出情况，观察渗出液性状，判断切口是否感染，观察切口是否裂开，切口内是否有血肿等，及时给予处理。若切口裂开则在有限清创下缝合切口。若切口内血肿，无菌条件下注射器抽出积血，并加压包扎。如切口有感染，则行扩创引流，取分泌物培养，根据药敏合理使用抗生素抗感染治疗。如出现切口皮肤坏死时，可加强换药，应用活血药物，红外线照射减少创面渗出，创面大时需植皮或转移皮瓣处理。本组患者术后予石膏托固定制动，有效减少了切口并发症发生，有2例在术后第2天因肿胀出现切口裂开，术后第4天予直接缝合。1例术后第3天出现浅表皮缘坏死，经换药后延期愈合。
3.2.3 疼痛护理 患者术后会有不同程度的疼痛，我们根据视觉模拟评分法即VAS疼痛评分标准来评判患者的疼痛程度，当患者疼痛评分大于3分，即给予药物镇痛治疗。良好的镇痛能减轻患者的痛苦，缓解患者焦虑心情，有助于患者血糖的控制及切口的愈合。本组患者均有良好的镇痛效果。
3.2.4 康复指导 早期的肢体功能锻炼有助于患者康复，术后麻醉苏醒即开始行足趾的主动活动，术后第1天开始活动髋膝等下肢关节，行直腿抬高锻炼避免肌肉萎缩及深静脉血栓形成，拆除石膏后行踝关节的主动活动，术后第6周开始扶拐患肢不负重行走，术后3个月根据骨折愈合情况进行负重行走康复练习。
4 结果
本组患者有2例在术后第2天因肿胀出现切口裂开，术后第4天予直接缝合，术后9天出院。1例术后第3天出现浅表皮缘坏死，经换药后延期愈合，术后16天出院。余患者均在术后6-8天出院，经电话随访均取得了良好的伤口愈合，无切口感染病例。本组患者住院时间为13-28天，其中术前6-14天，术后7-16天，平均住院日为15.3天。住院时间较文献报道明显减少[6]。
5 护理体会
糖尿病可影响创口愈合及增加感染机会，提高了对护理的要求，通过对本组糖尿病患者的护理，体会到正确的肢体护理、有效的血糖控制、严格的无菌操作、细心的切口护理、严密的并发症的观察及预防护理，对糖尿病患者跟骨骨折合的手术切口愈合起到重要作用，全面护理的护理措施可有效的减少糖尿病患者的住院时间，减轻了患者的经济负担，增强了患者战胜疾病的信心。
参 考 文 献
[1] Epstein N, Chandran S, Chou L. Current concepts review: intra-articular fractures of the calcaneus[J]. Foot Ankle Int, 2012, 33(1): 79-86.
[2] Lim EV, Leung JP. Complications of intraarticular calcaneal fractures[J]. Clin Orthop Relat Res, 2001(391): 7-16.
[3] Ding L, He Z, Xiao H, et al. Risk factors for postoperative wound complications of calcaneal fractures following plate fixation[J]. Foot Ankle Int, 2013, 34(9): 1238-1244.
[4] Stannard JP, Volgas DA, McGwin G 3rd, et al. Incisional negative pressure wound therapy after high-risk lower extremity fractures[J]. J Orthop Trauma, 2012, 26(1): 37-42.
[5] 郝东升,陈晨,王东,等.跟骨骨折外侧延长L形切口并发症非手术相关危险因素分析[J].中国修复重建外科杂志,2013,1: 30-35.
[6] 孙开艳,杜伟,王建茹,等.跟骨骨折合并糖尿病48例围手术期的护理[J].中国误诊学杂志,2010,10( 32 ): 8012-8013
论文作者:黄玲娜,赵少坚 蔡晓宇
论文发表刊物:《医师在线》2016年4月第7期
论文发表时间:2016/7/6
标签：切口论文; 患者论文; 术后论文; 血糖论文; 手术论文; 并发症论文; 水疱论文; 《医师在线》2016年4月第7期论文;