1.新乡医学院第一附属医院麻醉科 453100；2.新乡医学院第一附属医院超声科 453100；
3.新乡医学院解剖教研室 453100
摘要：目的：研究喉罩通气下七氟醚复合右美托咪啶麻醉在小儿尿道下裂手术中的应用效果。方法：择期行尿道下裂成形术的患儿60例，年龄2~11岁，随机分为七氟醚复合右美托咪啶喉罩通气组（A组），七氟醚麻醉喉罩通气组（B组）和七氟醚复合右美托咪啶气管插管组（C组）。观察各组插管（喉罩）前，插管（喉罩）后30s、5 min，切皮时，手术开始后30min、60min及拔管时的血压﹑心率及SPO2；手术时间，术后清醒及出室时间；术中及术后不良反应，如术中肢动反应，术后呛咳屏气，恶心呕吐，咽痛及躁动等。结果：与C组相比，A、B组诱导较为平稳；与B、C两组相比，A组在术中维持及拔管（喉罩）前后较为平稳。B、C组术中及术后不良反应发生率大于A组。结论：喉罩通气下七氟醚复合右美托咪啶麻醉，气道管理方便，有效抑制应激反应，不良反应少，可安全有效地应用于小儿尿道下裂手术。
关键词：尿道下裂成形术；喉罩；七氟醚；右美托咪啶
背景 尿道下裂成形术是小儿泌尿外科较为常见且手术刺激较强的精细手术，传统麻醉方法多采用氯胺酮复合连续硬膜外阻滞麻醉，但此种麻醉方法对患儿创伤大术中易出现气道梗阻、反流误吸、体动反应以及术后苏醒延迟、烦躁等并发症[1]。而全麻复合骶麻，给患儿会带来一定的损伤并增加了麻醉操作的时间。而单纯吸入麻醉下，由于镇痛不完善术中患儿应激反应较强，血压及心率波动较大，如果较多使用芬太尼等长效镇痛药，患儿可能会面临苏醒延迟或苏醒后的呼吸抑制，增加了一定的风险性。右美托咪啶是α2-肾上腺素受体激动剂，主要涉及抑制去甲肾上腺素的释放和神经元的兴奋，通过激动突触前膜α2受体，抑制了去甲肾上腺素的释放，并终止了疼痛信号的传导；通过激动突触后膜受体，右美托咪定抑制了交感神经活性从而引起血压和心率的下降；。七氟烷是目前临床上使用较为广泛的一种吸入麻醉药，其优点是诱导和苏醒快，常用于小儿或成人手术的术中麻醉维持。所以本研究采用在喉罩通气下七氟醚复合瑞芬太尼麻醉下应用于小儿尿道下裂成形术，进行效果观察，现报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料：择期行尿道下裂成形手术患儿60例，ASAI~Ⅱ级，年龄2~11岁，体重10~32 kg，随机分为喉罩通气七氟醚复合瑞芬太尼组（A组），喉罩通气七氟醚组（B组）和气管插管通气七氟醚复合右美托咪啶组（C组）。
1.2.方法：患儿术前禁食6~8 h、禁水3~4 h，患儿入室后连接飞利浦多功能监护仪，监测心率（HR）、平均动脉压（MAP）和血氧饱和度（SpO2）。应用七氟醚（6%～8%），氧流量（5%～6%）预充后通过面罩吸入诱导，待患儿意识消失后开放静脉通路，（如果患儿能够配合，直接开放静脉通路）。静脉注射阿托品0.01mg/Kg，然后 关闭七氟醚。静脉诱导：咪达唑仑（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字1407Y2）0.05mg/Kg，异丙酚（意大利阿斯利康公司，进口药物注册号AZR15C）1.5~2.0 mg•kg-1、芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字号MH14990）4~6 µg•kg-1，顺式阿曲库铵（浙江仙居制药股份有限公司，国药准字1409H2）0.15mg/kg，根据患儿年龄及体重选择不同型号的喉罩或气管导管，测试不漏气并固定喉罩或气管导管后连接麻醉机，调节呼吸参数，使呼末二氧化碳压力（PETCO2）维持在30~45mmHg。术中麻醉维持：A组和C组，吸入七氟醚（江苏恒瑞药业国药准字号20140383）2-3%，静脉泵注右美托咪啶（江苏新晨医药有限公司，国药准字号2014089）0.1 µg•kg-1•h-1；B组，吸入七氟醚。术中根据麻醉深度调节药物的浓度，术毕，停止吸入七氟醚和泵右美托咪啶。
1.3..观察指标：连续监测患儿HR、MAP、SpO2、PETCO2，记录插管（喉罩）前（T1），插管（喉罩）后30s（T2）、5 min（T3），切皮时（T4），手术开始后30min（T5）、60min（T6）及拔管时（T7）各个时点的动脉压、心率及SPO2；记录手术时间，术后清醒时间（停药到开始哭闹）及出室时间；记录术中及术后不良反应：如术中肢动反应，呛咳屏气、恶心呕吐、咽痛及躁动等。
1.4 统计学处理：应用SPSS19.0软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（x¯ ±s）表示，计量资料用方差分析，计数资料用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1一般资料：三组患儿在年龄﹑体重﹑手术时间及各个时间点SpO2、PETCO2等方面比较，差异均没有统计学意义（P>0.05）。
2.2循环动力学指标比较：2.2.1在T1时间点，三组MAP，HR比较，没有统计学意义（P>0.05）；2.2.2 A组MAP，HR在插喉罩后﹑拔喉罩时及术中各个时点与T1时点相比，没有统计学意义（P>0.05）；B组MAP，HR在插喉罩后、拔喉罩时与T1时点相比，没有统计学意义（P>0.05），而术中各个时点MAP，HR大于T1时点MAP，HR，有统计学意义（P<0.05）；C组在插管后﹑拔管时及术中各个时点MAP，HR大于T1时点MAP，HR，有统计学意义（P<0.05）；在术中各个时点B组、C组MAP，HR大于A组，差异有统计学意义（P<0.05）。
2.3清醒时间﹑出室时间及不良反应比较：A组清醒和出室时间均快于B组和C组，有统计学意义（P<0.05）。B、C组苏醒期躁动发生率明显高于A组，有统计学意义（P<0.05）。C组术后咽喉疼痛发生率明显高于A组﹑B组，有统计学意义（P<0.05）。B组术中有5例出现体动反应，C组在拔管时有1例出现了呛咳屏气。
3讨论
尿道下裂是小儿泌尿系统中常见的先天畸形，手术需要一期或分期完成，手术时间3h左右，麻醉方法有传统的氯胺酮复合硬膜外麻醉，以及气管插管或喉罩通气麻醉[2]。氯胺酮麻醉容易导致呼吸道分泌物增多，增加呼吸道方面不良反应，且苏醒时间延长，而气管插管麻醉，因患儿组织黏膜嫩可能引起组织损伤，甚至声门水肿，且插管过程中还会引起反射性的血压升高和心率增快等插管应激反应[3，4]。拔管时因麻醉逐渐转浅，患儿可出现躁动，呛咳屏气，甚至引起喉痉挛等严重并发症。
喉罩是一种介于气管插管和面罩之间的新型通气工具，插入喉罩时刺激小，不易出现喉头水肿、声带损伤、喉返神经麻痹等并发症，拔出喉罩时不刺激气管，不会引起患者的呛咳，与插入气管导管相比能显著降低或避免全身应激反应的发生，对咽喉部刺激小，减少心血管反应﹑术后咽喉疼痛及水肿等并发症的发生[5-8]。
以往文献报道的关于喉罩在小儿患者手术中的应用，多数是在瑞芬太尼复合丙泊酚麻醉下﹑或单用七氟醚麻醉下，本试验是研究在七氟醚复合右美托咪啶麻醉下喉罩通气在小儿尿道下裂手术中的应用。右美托咪定为美托咪定的活性右旋异构体，具有抗交感、镇静和镇痛的作用，与美托咪定相比，本品对中枢α2-肾上腺素受体激动的选择性更强，对α2-肾上腺素受体是可乐定的8倍。其药理和治疗效应中，对α2A受体亚型起着重要作用，α2A受体存在于突触前和突触后，主要涉及抑制去甲肾上腺素的释放和神经元的兴奋，还可通过激动突触前膜α2受体，抑制了去甲肾上腺素的释放，并终止了疼痛信号的传导；通过激动突触后膜受体，右美托咪啶抑制了交感神经活性从而引起血压和心率的下降；与脊髓内的α2受体结合产生镇痛作用时，可导致镇静及焦虑缓解，同时还能降低麻醉剂的用药剂量，改善手术中血液动力学的稳定性和降低心肌局部缺血的发生率[9]。七氟醚是一种新型的吸入麻醉药，具有血气分配系数低﹑诱导迅速和苏醒快等优点，在麻醉中调节可控性强[10]，因此目前在临床上使用较为广泛，常用于小儿或成人手术的麻醉诱导和术中维持。但是单独应用七氟烷，由于术中的疼痛刺激，患者循环动力学会波动较大，而且为了抑制疼痛刺激也需要加深麻醉程度，这就会导致术后苏醒延迟。尿道下裂成形术手术刺激较强，所以本研究是在七氟醚复合右美托咪定麻醉下完成的，由于右美托咪啶和七氟烷的药代动力学特点，二者复合维持麻醉便于调控，有利于术中的维持及术后苏醒。本研究结果显示，喉罩通气下七氟醚复合右美托咪定麻醉组较另外两组相比，术中血压及心率更为平稳一些，且术后苏醒较另外两组也要快些，出手术室也相对早些，不良反应也少于另外两组。所以，在尿道下裂成形术中，喉罩通气下七氟醚复合右美托咪啶麻醉，能在术中提供一个较好的手术条件，减少患儿的应激，且术后患儿苏醒较早，恢复快，不良事件发生少，值得进一步的研究和应用推广。
参考文献：
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基金项目：河南省教育教学改革研究项目（2012SJGLX200）；河南省卫生科技创新性人才工程基金（20114155）
论文作者:巩红岩,郑芳,刘景景,左志超,张宏伟,王庆志,岳
论文发表刊物:《健康世界》2016年第10期
论文发表时间:2016/7/16
标签：手术论文; 患儿论文; 统计学论文; 尿道论文; 术后论文; 小儿论文; 受体论文; 《健康世界》2016年第10期论文;