刘继红 章小琴* 梁丽涛 秦 帆 邵明琨
昆明医科大学第二附属医院 昆明 650101
【摘 要】目的：比较胎儿NT超声筛查和系统超声筛查时孕妇宫颈管的平均长度，总结孕妇宫颈机能不全的筛查时段，描述筛查的阳性率并分析可能的原因，为早产的预防提供依据。方法：以2012年1月～2013年12月在昆明医科大学第二附属医院均进行胎儿NT超声筛查和系统超声筛查的4872例孕妇为研究对象，比较宫颈机能正常组与宫颈机能不全组孕妇的产科特征、以及在两个筛查时段的宫颈管长度；对宫颈机能不全孕妇的可疑病史进行分析。结果：4872例孕妇中，宫颈机能不全的检出率为1.48%；宫颈机能不全与孕次、产次及孕周有关。4800例宫颈机能正常人群在NT超声筛查和系统超声筛查时宫颈管平均长度分别为4.12±0.56cm,3.68±0.43cm，经统计学检验，两组差异无显著性意义；72例宫颈机能不全者的宫颈管长度在上述两个筛查时段的平均长度分别为3.98±0.46cm,1.56±0.34cm，经统计学检验，两者比较差异有显著性意义；宫颈机能不全者在胎儿NT超声筛查时宫颈管长度3.98±0.46cm与宫颈机能正常人群此筛查时段的宫颈管长度4.12±0.56cm 比较，差异无显著性；宫颈机能正常人群在系统超声筛查时宫颈管长度3.68±0.43cm，与宫颈机能不全者此筛查时段的宫颈管长度1.56±0.34cm 比较，差异具有显著性。宫颈机能不全者可疑病史分析顺位排列为：中孕流产或晚孕早产史、妊娠双胎、宫腔镜检查史、多产、人工流产史、高龄初产、初孕初产。结论：孕妇宫颈机能不全的超声筛查的检出率为1.48%；胎儿系统超声筛查时常规筛查宫颈管长度可早期发现宫颈机能不全孕妇，及时对其进行紧急宫颈环扎术以预防早产发生；中孕流产或晚孕早产史是宫颈机能不全发生的高危因素，对高危人群则应及时随访并行预防性宫颈环扎术预防早产。
【关键词】宫颈管长度；NT超声筛查；系统超声筛查；宫颈机能不全；宫颈环扎术
【中图分类号】R445.1 【文献标识码】B 【文章编号】1764-8999（2015）7-0597-02
近年来早产率逐渐上升，早产增加了围产儿并发症和死亡率，早产儿死亡是导致新生儿死亡率增高的重要因素。降低新生儿死亡率可以通过延长孕龄，减少早产儿的出生，改善新生儿的不良结局。宫颈机能不全是导致孕妇中孕晚期流产和晚孕早期早产的主要原因之一【1】，宫颈机能不全在临床上可根据孕妇的病史、体检及超声检查加以诊断，孕妇的宫颈机能不全的超声诊断可早于临床症状出现时诊断，此时及时地进行孕妇宫颈环扎术可预防胎儿早产【2】。随着早产预防研究的深入，利用超声测量孕妇宫颈长度来筛查宫颈机能不全，达到预防早产的目的已经成为产科及超声医师临床研究关注的重点。
1 资料与方法
1.1资料来源 选择2012年1月至2013年12月在昆明医科大学第二附属医院产科进行产前保健的孕妇作为研究对象。研究对象纳入标准：⑴年龄21岁～44岁；⑵孕次1～5次；⑶产次0～3次。排除标准：⑴年龄﹤20岁或﹥45岁；⑵孕次﹥5次；⑶产次﹥3次。本研究选择符合上述条件的均在昆明医科大学第二附属医院产科超声室进行了NT（nuchal translucency,NT,胎儿颈项透明层厚度）超声筛查和系统超声筛查的孕妇4872例，其中含72例胎儿系统超声筛查时诊断为宫颈机能不全的孕妇为研究对象。
1.2检查方法及诊断标准 孕妇行超声检查前均排空膀胱，取平卧位于检查床上，使用GE公司的E8彩色超声诊断仪的阴道高频探头套一次性避孕套后放入阴道内近宫颈处，不接触宫颈，不对宫颈施压，用轨迹测量法沿颈管内膜线测量宫颈内口至外口粘膜表面的距离。
超声诊断标准：1）宫颈管正常：宫颈管长度≧2.5cm，内口呈T型；2）宫颈机能不全：宫颈管长度﹤2.5cm，内口由正常T型变为Y型或V型或U型，并见羊膜囊嵌入宫颈管内。
1.3检查时机
1.3.1 胎儿NT超声筛查：是在妇女孕11周～13周+6天进行的胎儿超声检查；
1.3.2 胎儿系统超声筛查：是在妇女孕22～24周进行的胎儿超声检查。
1.4统计学处理 计量指标以x±s表述，两组间比较用t检验；采用Stata7.0软件分析，检验水准=0.05，P0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1孕妇基本情况和产科特征
表1显示了宫颈机能不全的检出率和不同产科特征的关系。从中可见，在4872例孕妇中，4800例宫颈机能正常，72例宫颈机能不全，宫颈机能不全的检出率为1.48%。
在研究对象中，年龄在21-29岁，30-39岁和40～44岁者中，宫颈机能不全的检出率分别为1.45%，1.44%和3.09%。经检验，差异不具有显著性意义（χ2=1.78， p＞0.05））。
在研究对象中，孕次在1-2次，3-4次和5次者中，宫颈机能不全者的检出率分别为0.32%，4.56%和6.74%。经检验，差异具有统计学显著性意义（χ2=153.51， p<0.01）。宫颈机能不全的检出率有随孕次增加而增加的趋势。
在研究对象中，产次在0次，1次，2次和3次者中，宫颈机能不全的检出率分别为0.97%，4.60%，13.89%和50.00%。经检验，差异具有统计学显著性意义（χ2=112.84， p<0.01），宫颈机能不全的检出率有随产次增加而增加的趋势。
在研究对象中，孕周在22周，23周和24周者中，宫颈机能不全的检出率分别为1.32 %，0.92%和2.84%。经检验，差异具有统计学显著性意义（χ2=19.60， p<0.001），宫颈机能不全的检出率以孕24周为高。
2.2 宫颈管的长度
在4872例研究对象中，有4800例宫颈机能正常的孕妇在 NT超声筛查时宫颈管平均长度4.12±0.56cm；系统超声筛查时宫颈管平均长度3.68±0.43cm，经检验，两组宫颈管平均长度具有显著性差异（t=43.17，p<0.001）。 72例宫颈机能不全者在NT超声筛查和系统超声筛查时，宫颈管的平均长度分别为3.98±0.46cm和1.56±0.34cm，经检验两组宫颈管平均长度具有显著性差异（t=44.46，p<0.001）。
在4872例研究对象中，在 NT超声筛查时，4800例宫颈机能正常和72例宫颈机能不全者的孕妇宫颈管平均长度分别为4.12±0.56cm和3.98±0.46cm，经检验，两组宫颈管平均长度不具有显著性差异（t=2.11，p＞0.05）。而在系统超声筛查时，4800例宫颈机能正常和72例宫颈机能不全者的孕妇宫颈管平均长度分别为3.68±0.43cm和1.56±0.34cm，经检验，两组宫颈管平均长度具有显著性差异（t=41.63，p<0.001）。
2.4 宫颈机能不全者可疑病史
72例宫颈机能不全者可疑病史所占比例分别为：中孕流产或晚期早产史（24例，33.33%）、双胎妊娠（12例，16.67%）、宫腔镜检查史（8例，11.11%）、多产（6例，8.33%）、人工流产史（5例，6.94%）、高龄初产妇（4例，5.56%），初孕初产（3例，4.17%），其他原因（10例，13.88%）。
3 讨论
近年来早产率逐渐上升，早产儿是导致新生儿死亡的重要因素，预防早产可以通过延长孕龄，减少早产儿的出生，改善新生儿的不良结局，降低新生儿死亡率。早产的预测传统依靠病史及临床表现，往往容易漏诊或诊断过晚，而早产一旦临产早产就不可避免，目前也可进行胎儿纤粘连蛋白测定来预测早产，但因需要反复多次测定，故价格昂贵，且阳性预测值不高。临床工作中，在孕22～24周胎儿系统超声筛查时常规加行宫颈超声评估，在孕妇毫无临床症状之前发现宫颈管异常声像，对宫颈机能不全有早产倾向者及时实行宫颈环扎术，延长了孕龄，提高了早产儿的存活率。本研究结果表明宫颈机能不全的检出率为1.48%，与国内外文献比较相似【1】。宫颈机能不全与年龄段无明显关系，其发生有随孕次和产次的增加而增加的趋势。
国内外文献报道中孕及晚孕期宫颈管长度正常≧3cm【3】。本研究结果表明，胎儿 NT超声筛查时（孕11～13周+6天）宫颈管正常的平均长度为4.12±0.56cm，胎儿系统超声筛查时（孕22～24周）宫颈管正常的平均长度为3.68±0.43cm，与以往文献报道一致【4】。两者比较有显著性差异，可能是因为孕周的增长，胎儿增大导致宫颈管的缩短，但宫颈长度仍在正常范围，且内口无变化，故不会对胎儿造成任何影响。本研究结果还表明，胎儿系统超声筛查时诊断为宫颈机能不全者，在NT超声筛查时宫颈管的平均长度在正常范围，与正常人群的宫颈管平均长度无差异，故认为NT超声筛查时测量宫颈管长度不能筛查出宫颈机能不全者，而应在胎儿系统超声筛查中将宫颈管长度测量作为常规检查项目，以便筛查出宫颈机能不全者，但宫颈机能正常人群和宫颈机能不全者在NT超声筛查时宫颈长度没有显著性差异，为能尽早发现宫颈机能不全者，有研究指出有宫颈机能不全高危病史的孕妇应在14周后每两周随访复查宫颈情况，以便尽量及早发现宫颈机能不全【5】。
本研究中的72例宫颈机能不全者均无明显腹痛，是在常规系统超声检查时发现宫颈变化，故超声筛查宫颈机能不全者可早于临床出现症状时诊断。孕期针对宫颈机能不全者行宫颈环扎术分预防性宫颈环扎术和紧急宫颈环扎术，预防性宫颈环扎术在孕13～16周宫颈变化尚未开始时进行，紧急宫颈环扎术在宫颈缩短或宫口已开大时紧急进行。但是系统超声筛查时发现的宫颈机能不全者只能行紧急宫颈环扎术，与预防性宫颈环扎术相比较，紧急宫颈环扎术临床保胎失败率增加【4】。故本研究结果提示，可以将系统超声筛查时段作为正常人群筛查宫颈机能不全的时机，而有发生宫颈机能不全的典型病史的高危人群可行预防性环扎或病史不典型，但怀疑宫颈机能不全者应从14周开始随访宫颈情况，一旦B超诊断立即行紧急宫颈环扎术，以提高保胎效果。
本研究将诊断为宫颈机能不全者的可疑病史进行了顺位排序，结果发现，流产或早产史是发生宫颈机能不全的首要原因。研究提示，对此类病人可于早孕期更多依靠临床可疑病史进行预防性宫颈环扎术，以提高保胎效果；本研究还发现，双胎妊娠是宫颈机能不全的第二位原因，可能的原因是双胎妊娠的孕妇宫腔压力较单胎增高，也可导致宫颈机能不全。另外，本研究发现，有宫腔镜检查史、多产、有人工流产史、高龄初产妇以及初孕初产等都是导致宫颈功能不全的原因。这可能与近年来宫腔镜对不孕症病人诊断和治疗的普及、人工流产时人为扩张宫颈、多产对宫颈管的损伤、高龄初产、初孕初产者可能存在的宫颈先天缺陷等有关。
参考文献
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论文作者:刘继红,章小琴,梁丽涛,秦帆,邵明琨
论文发表刊物:《中医学报》2015年7月第30卷供稿
论文发表时间:2015/10/20
标签：宫颈论文; 机能论文; 超声论文; 不全论文; 筛查论文; 长度论文; 孕妇论文; 《中医学报》2015年7月第30卷供稿论文;