新宁崀山医院 湖南邵阳 422700
【摘 要】目的 应用腹腔镜胆道探查术治疗胆囊结石合并胆总管结石，评价该手术治疗胆囊结石合并胆总管结石的疗效。方法 选择2014 年 12 月～2016 年 2 月 入住我科的84名均行胆道探查术的胆囊结石合并胆总管结石患者为研究对象，采用随机分组的方法分为两组，将患者分为腹腔镜组和开腹组，每组42例。观察2组患者的手术时间、术后止痛针剂使用次数、肠蠕动恢复时间、术后住院天数、肛门排气时间，来综合评价两组术式治疗效果。结果 ①两组患者总有效率比较有显著性差异（P＜0.05）；②腹腔镜组的手术时间（75.8±26.4）和开腹组（128.5±46.2）相比，差异具有显著性（P<0.05）；腹腔镜组的肠蠕动时间（13.3±5.1）和开腹组（29±7.3）相比，差异具有显著性（P<0.05）；腹腔镜组的术后住院天数（7.1±4.9）和开腹组（10.5±3.8）相比，差异具有显著性（P<0.05）；腹腔镜组的肛门排气时间（19.1±3.5）和开腹组（45.8±6.9）相比，差异具有显著性（P<0.05）。③两组的术后止痛次数进行比较，差异无显著性（P＞0.05）。结论 腹腔镜下胆管探查术治疗胆囊结石并胆总管结石在总有效率、手术时间、肠蠕动时间、术后住院天数和肛门排气时间等指标上，较传统开腹组具有显著性优势。该手术对腹腔镜技术要求高，必须具备熟练的腔镜手术技术和熟练的腔内缝合打结技术，因应用了高科技技术手段，费用相对传统开腹手术昂贵。总的来说，腹腔镜下胆管探查术治疗胆囊结石并胆总管结石优势明显，值得在临床上大力推广。
【关键词】腹腔镜胆道探查术；胆囊结石；胆总管结石；效果探析
胆囊结石合并胆总管结石是常见的肝胆外科疾病，多发于成年人，胆管梗阻是决定性的因素，临床表现是上腹绞痛和对穿性背痛，寒战、高热和随后发生的黄疸三大组症状。应用B超、CT、ERCP或MRCP等影像学技术，不难对其作出准确诊断。手术是治疗的最佳方式，传统的治疗方法为开腹切除胆囊、胆总管切开取石和 T 管引流术［1］，该术式创伤大，恢复时间长，带T管时间长，给患者日常生活带来极大的不便，严重影响了手术的综合治疗效果。近年来，随着外科微创技术的发展，腹腔镜胆道探查术因创伤小，恢复快等特点，治疗胆囊结石合并胆总管结石效果良好，应用较为广泛［2］，但对于腹腔镜胆道探查术的可靠性、安全性尚存争议。笔者选取于2014 年 8 月～2016 年 2 月入住我科的84名均行胆道探查术的胆囊结石合并胆总管结石患者，按照随机对照设计原则，分为腹腔镜组和开腹组，探究腹腔镜下胆道探查术对胆囊结石合并胆总管结石的疗效及安全性，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般临床资料 选取2014 年 12 月～2016 年 2 月 入住我科的84名均行胆道探查术的胆囊结石合并胆总管结石患者为研究对象，术前均行ERCP或MRCP明确诊断。术前诊断为化脓性胆管炎或胆源性胰腺炎，术中腹腔镜手术转开腹等患者被排除。按照随机对照设计原则，将患者分为腹腔镜组和开腹组，每组42例。腹腔镜组男 31 例，女 11 例，年龄28~62 岁，平均年龄（35.82±14.25）岁，胆总管结石位于上段的 12 例，位于中、下段的30 例；结石直径 >1.0 cm 者 33 例；伴黄疸者 24 例；胆总管结石单发17 例，多发 25 例。开腹组男27例，女15例，年龄26~58岁，平均年龄（34.18±13.65）岁，胆总管结石位于上段的 8例，位于中、下段的 24 例；结石直径 >1.0 cm 者 28 例；伴黄疸者 28 例；胆总管结石单发14 例，多发 28 例。两组患者性别、年龄、胆总管内径、术前胆红素水平、胆总管结石数量及大小等方面比较，差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2 术式
开腹组：开腹常规胆道探查，纤维胆道镜取石，术后留置 T 管及引流管各 1 根。
腹腔镜组：采用德国 Wolf 电视腹腔镜系列、Olympus T20 型纤维胆道镜系列，行腹腔镜胆道探查手术治疗，患者体位和腹壁操作孔的位置同 LC 术。气腹状态形成后，腹腔镜下查看患者的胆囊三角、胆囊、胆总管解剖及病灶粘连、炎症状态程度。分离胆囊动脉和胆囊管并分别夹闭，分离胆总管前壁并沿其纵轴剪开。边进胆道镜边注入生理盐水，检查结石部位、性质、大小和数目。根据术中结石情况选用取石网篮、碎石法等取石，取净后切除胆囊，放置T 管，缝合胆总管，术毕放置腹腔引流管。
1.3 观察指标 观察2组患者的手术时间、术后止痛针剂使用次数、肠蠕动恢复时间、术后住院天数、肛门排气时间，来综合评价两组术式治疗效果。
疗效评价标准为，显效：结石全部去除，无损伤；有效：结石全部去除，并发症少；无效：结石未去除，或并发症严重。
总有效率 = 显效率 + 有效率。
1.4统计学方法
采用SPSS 19.0分析软件进行统计分析，计量资料用均数±标准差（ ±s）表示，采用t检验；计数资料以计数资料以率（%）表示，比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 治疗效果比较 腹腔镜组总有效率为 92.80%，开腹组总有效率为 69.00%，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表 1。
备注：★表示P<0.05，★★表示P<0.01。
3讨论
胆总管结石是指位于胆总管内的结石，根据其来源可分为原发性胆总管结石和继发性胆总管结石。胆管内结石来自胆囊者，称之为继发性胆管结石，其病因是在胆囊结石病发生发展的过程中的细小结石，通过胆囊管降入胆总管或胆囊管管径较为粗大，较大的结石也可先后进入胆总管。滞留在胆总管内的结石多数会引起各种凶险的病理损害，这实际上是胆囊结石病较严重的并发症。
胆总管结石患者多因出现疼痛、发热或黄疸等急性胆管炎发作时就诊，首要的治疗方式就是手术。急性炎症期手术，难以明确结石位置、数量和胆道系统的病理改变，不宜进行复杂的手术处理。一般情况下，应尽量避免急诊手术。采用非手术措施，控制急性炎症期，待症状缓解后，择期手术为宜。经强有力的抗炎、抗休克、静脉输液保持水、电解质和酸碱平衡、营养支持和对症治疗，经皮肝穿刺胆道引流或经内镜乳头切开取石，放置鼻胆管引流减压，多能奏效。经非手术保守治疗12～24小时，不见好转或继续加重，如持续典型的Charcot’s三联征或出现休克，神志障碍等严重急性梗阻性化脓性重症胆管炎表现者，应及时行胆道探查减压。胆总管结石外科治疗原则和目的主要是取净结石、解除梗阻，胆流通畅，防止感染。
目前手术有传统的开腹手术和腹腔镜下胆道探查术。随着医学科学技术的进步和临床医师对胆总管结石的认识不断深入，人体各部位的手术微创化已经成为了时代的要求，腹腔镜手术在肝胆外科发展正处于方兴未艾的大好时期。手术治疗的目的已经不仅仅满足于伤口愈合与功能恢复。对于胆囊结石合并胆总管结石，传统术式就是开腹下行三部曲：切除胆囊、探查胆道和 留置T 管引流，开腹手术确实曾经在某一段历史时期，解除了人类胆囊结石并肝总管结石的痛苦，甚至在目前基层医院，仍然成为治疗胆囊结石并肝总管结石的标准术式。腹腔镜和胆道镜技术的先后出现和发展，为胆囊结石并肝总管结石手术微创化打下了坚实的基础。外科医师在ERCP 下取出胆管结石后再在腹腔镜下切除胆囊；胆道镜技术的出现与应用，使外科医师发现，联合应用腹腔镜和胆道镜弥补了开腹手术创伤大、恢复慢的缺陷[3-5]。在我们的研究中，腹腔镜组治疗总有效率达到92.8%，远高于开腹组的69%，且差异具有显著性差异（P<0.05），我们的研究提示，腹腔镜胆道探查术治疗胆囊结石并胆总管结石较开腹组总有效率更高。临床实践表明，腹腔镜胆道探查术无 并发胰腺炎、胆管炎、ERCP 操作失败、出血甚至死亡的风险，因此腹腔镜胆道探查术成为目前治疗胆总管结石最为理想的术式[6]。
综合另外几个体现疗效的指标来看，腹腔镜组的手术时间（75.8±26.4）和开腹组（128.5±46.2）相比，差异具有显著性（P<0.05）；腹腔镜组的肠蠕动时间（13.3±5.1）和开腹组（29±7.3）相比，差异具有显著性（P<0.05）；腹腔镜组的术后住院天数（7.1±4.9）和开腹组（10.5±3.8）相比，差异具有显著性（P<0.05）；腹腔镜组的肛门排气时间（19.1±3.5）和开腹组（45.8±6.9）相比，差异具有显著性（P<0.05）。数据提示，选择腹腔镜下胆管探查术治疗胆囊结石并胆总管结石在手术时间、肠蠕动时间、术后住院天数和肛门排气时间等指标上，较传统开腹组具有显著性优势。而将两组的术后止痛次数进行比较，差异无显著性（P＞0.05），表明腹腔镜组和开腹组的术后疼痛程度无明显差异，这和相关文献报道不一致，不能排除和某些患者痛阈高低和心理承受能力强弱有关。
4小结
腹腔镜下胆管探查术治疗胆囊结石并胆总管结石在总有效率、手术时间、肠蠕动时间、术后住院天数和肛门排气时间等指标上，较传统开腹组具有显著性优势。但两组的术后止痛次数无明显差异。该手术对腹腔镜技术要求高，必须具备熟练的腔镜手术技术和熟练的腔内缝合打结技术，因为应用了高科技技术手段，费用相对传统开腹手术昂贵。总的来说，腹腔镜下胆管探查术治疗胆囊结石并胆总管结石优势明显，值得在临床上大力推广。
参考文献：
[1] 楼晓楼，杨建军.内镜联合手术治疗老年胆囊结石合并胆总管结石[J].中国普通外科杂志，2011，2（8）：811-813.
[2]Gholipour C，Shalchi RA，Abassi M et al．Efficacy and safety of early laparoscopic common bile duct exploration as primary procedure in acute cholangitis caused by common bile duct stones[J].Laparoendosc Adv Surg Tech A，2007，17（5）：634-638.
[3]于江涛，黄强，王军． 腹腔镜胆道探查术与传统开腹手术治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床价值比较 [J]．安徽医科大学学报，2012，47（5）：615－616，封 613．
[4]袁振山，洪钟． 传统开腹术与腹腔镜治疗胆道疾病的临床对比[J]． 中国医药导刊，2012，（10）：1682．
[5] 邹浩，朱红，张小文，等． 胆囊结石合并胆总管结石微创治疗方式的选择[J]． 广东医学，2011，32（10）：1319－1321．
[6]于江涛，黄强，王军． 腹腔镜胆道探查术与传统开腹手术治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床价值比较 [J]．安徽医科大学学报，2012，47（5）：615－616，封 613．
论文作者:李乐平
论文发表刊物:《航空军医》2016年第13期
论文发表时间:2016/8/30
标签：结石论文; 总管论文; 胆道论文; 腹腔镜论文; 手术论文; 胆囊论文; 术后论文; 《航空军医》2016年第13期论文;