（南桐矿业有限责任公司总医院预防保健科 重庆 400802）
【摘要】 通过调查包含4例ITP儿童在内的一群儿童在综合二甲医院接受医疗保健服务时的整体临床资料分析儿童保健门诊ITP儿童突然增加的原因,制定综合二甲医院儿童保健门诊ITP儿童出现在正常儿童人群中的应对策略；ITP儿童在多年不曾发现的情况下突然增加本身预示着风险，一种风险来自ITP疾病本身，一种风险来自儿童保健门诊应对这种患儿，另一种风险来自短期内前后交互作用的多致敏因素及综合性医院内感染导致儿童免疫机能紊乱。根据ITP发生准确原因和背景制定相应策略为规避三种风险的增加提供参照。
【关键词】ITP；回顾调查；应对策略
【中图分类号】R173 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）08-0361-02
1.ITP
（血小板减少性紫癜）为儿童保健门诊较少发现的疾病，随着综合医院的发展，这种在儿科与病毒感染、自身免疫、性联隐性遗传、紧张等因素强相关的疾病[1]在儿童保健门诊常规查体过程中出现，因涉及儿保门诊常规工作下的查体安全，及时发现混合在一般儿童保健人群中的ITP儿童，正确处置、随访以应对可能出现的暴发，故对2008年1月-2013年5月经儿保门诊医师发现的4例ITP进行回顾性调查分析以制定相应策略。
2.临床资料
2.1 ITP个体儿童资料
发病月份为4-6月，男2例女2例。年龄：3月，6月，1岁6月，2岁7月各1人。常住儿童1例，流动儿童3例。常规儿童保健查体时发现皮肤针尖样出血点、皮下瘀斑、血肿或检验血常规时发现血小板值骤降至3～30×109后快速转诊儿科。4例中有3例发病前3-7天有明确的疫苗接种史，其中1例为3月男婴，同天接种了3种疫苗1种为3联针，另1例有注射史但不能确定是否为疫苗；4例均为奶粉喂养，1例邻家养狗，经常串门。1例经3甲医院治疗未复发，1例经2乙医院治疗6后复查血小板值升而复降，1例未行正规医院治疗也未及时复查血小板值，3例半年内随访均存活，1例失访。
2.2 儿童保健群体背景资料
2.2.1儿童保健门诊量与ITP的发生：2008年1月至2014年12月本院儿童保健门诊7428人次，血常规2156人次，
表1：2008-2013年本院儿童保健门诊人次及ITP儿童例数统计表
2008年2009年2010年2011年2012年2013年2014年
门诊人次50711639541053119714671087
ITP例次1000030
2.2.2院前多致敏风险因素 儿童保健查体前儿童常常发生一些被监护人忽略医疗保健行为风险的疾病和因病用药，2014年调查的 96例接种儿童中39例儿童在患病状态下进行接种，占40.6%，首诊上感者20例，皮疹8例.其中2例首诊为湿疹,2例为过敏症,均接种过1-2种单种含2-3联针的疫苗，而这些疾病不能在接种前全都经儿科医师确诊属于明文规定的接种禁忌症。
2.2.3医院内多致敏风险因素
2014年调查ITP发病季节219例儿童保健门诊儿童130例进行了疫苗接种，占59%；本院当期疫苗接种抗原分类为2种5大类15细类2种分别为：
a)疫苗
1)单基因减毒活疫苗
2)多基因混合疫苗
3)单基因重组疫苗
4)单基因裂解疫苗
b)菌苗
儿童保健查体前儿童通常接种1-2种疫苗，有时甚至是3种，这1至3种中均可能含2-3联针。也就是说一次预防接种行为进入儿童体内的疫菌苗抗原可能为1-27种基因型减毒或灭活疫苗。2014年儿童保健门诊调查96例接种儿童，一次预防接种行为接种1种疫苗者17例，占18%；接种2种疫苗77例，占80%；3种2例占2%。
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2.2.4医院感染风险因素：2013年4月同期本院儿科传染病报告：手足口5例、流行性腮腺炎19例4月同期儿童保健门诊首诊非典型风疹、麻疹、水痘转诊儿科多例，同时也存在在儿科就诊的儿童到儿童保健门诊进行常规时间的生长发育监测。
2.3 儿童保健门诊可调控致敏、紧张因素：
2.3.1人造冷热环境中的相对冷空气吸入：冬季热空调条件下的户外冷空气、夏季冷空调条件下的冷空气吸入
2.3.2医源性紧张行为：儿童门诊的指标测量标准一般程序通常是排序、问诊、脱衣、发育指标检测、查体、记录、发育营养和健康评价、喂养早教指导、血常规检验或其它检验项检测，解释检验单。这一系列儿童保健具体行为要在≥半小时的时间内完成，儿童及其监护人、儿童保健医师三方都处于紧张发热状态。
1-3岁儿童因先期预防接种和注射等医院侵袭性操作伤痛记忆行成在进行生长指标监测时经常表现为不可制止的哭闹拒检、激惹。
3.结果
3.1 儿童高流动状态下，4-6月经呼吸道传播疾病高发季节发生儿童ITP4例，1例发生在门诊量为507人次的2008年，3例发生在儿童保健门诊人次倍增至2008年3倍时的2013年，而儿童保健门诊医护人员与参保儿童比值为2：1100-1时的6年中儿童保健门诊可视范围内ITP发生0例。
3.2 2013年ITP发生儿童数较往年显著增加后儿童门诊立即制定如下应对策略并实施：
3．2．1保证儿童保健门诊的保健秩序，避免诊室内人群集结，增加儿童获得感染和交叉感染的机会，减少监护人疏于监护导致的物理性损伤。
3.2.2养成良好的综合性医院儿童保健查体作风和清洁作风，口罩帽子在尘蟥、呼吸道疾病多发季节必备并应用，洗手程序在裸手查体、接触儿童分泌物（尿、粪、泪、血液、唾液后）、男童生殖器检查等情况下严格执行，儿童保健诊室非公共保洁部分（含儿童称、量床、量尺、听诊器、儿童保健医师用工作台面、电脑键盘鼠标等）卫生一周一般1-2次，保证室内空气流通。
3.2.3问诊疾病情况在儿童保健查体前，不忽视皮肤淋巴结的查体，儿童保健手册上儿童保健医师发现相关异常标记注明，病毒和细菌感染性导致的免疫异常急性期避免同期接种多种疫苗，儿童血常规发现危急值以护送、电话、手册上特别标记等方式向关联科室、医院通报；记录儿童监护人联系电话、居住详址以便事后定诊、随访。
3.2.4传染病多发季节儿童保健门诊、计划免疫设置严格的预检分诊。体检了不能识别皮疹、发热或其它首发现症状性质但高度疑似经呼吸道和接触传播传染病儿童可暂停接种和查体，接诊诊室消毒洁净处置。
3.2.5及时)统计当期儿童保健诊室分病种儿童量，在接诊高度疑似呼吸道传染病和以接触方式传染的传染病儿童时可停诊，医嘱病儿急性传染期后再行儿童保健行为，并根据统计结果决定诊室是否使用含氯消毒制剂、紫外线、特定酸、热力等措施消毒，力争弄清楚皮疹是过敏导致还是天然传染病感染导致，是接种在前还是传染病先期感染在前以分别采取相应措施预防ITP的发生。
3.2.6发现首次检验危极值后快速转诊至具备治疗经验医院儿科或相关科室。
3.2.7对于哭闹拒检的儿童避免强行体检，避免孩子哭闹不止，增加ITP儿童大脑弥漫出血机会。
3.2.8儿童保健门诊在发现ITP后自查体测器械,必要时停诊保证器械处于完好状态后进行查体。
3.2.9相对固定儿童保健系统管理区域，控制儿童保健行为双方人数比值约为2:1100年-1左右：2名儿童保健医护人员的年门诊人次为1100左右。
3.2.10倡导母乳喂养。
3.2.11简化儿童保健标准流程，快速疏散诊室内外集结人群，关闭冷热空调称量,年龄段儿童着装均重量除皮法避免脱衣查体。
3.2.12增加医院儿童保健专业后继人才的培养。
3.2.13门诊量增加儿童保健人员增加。
3.2.14准确找到病因后根据该疾病产生的机理谨慎选择免疫休养，减少病原体、致敏因子医院内获得机会和理化损伤因素获得机会。
4.讨论
儿童免疫系统在6月-3岁时处于构建期，很易崩溃，在综合性医院，不是每个疫苗接种儿童都有接种前全面检测机体免疫状态的可能，不是每个事实免疫异常的儿童都能准确地避免预防接种疫苗或其它医疗处置措施；病毒、细菌有向正常儿童人群传播的可能，特别是他们中的体弱儿，正是这几种可能无法排除，导致ITP在短期内儿童保健门诊的可视范围内突然增加。一个儿童在缺乏儿童免疫、遗传、传染专科的综合性二甲医院，在经呼吸道传播疾病多发季节，超出医院感染容忍限度的儿童及其监护人集结医院诊室实际又不能迅速疏散；综合性医院就诊儿童在管理特征上具备高流动性、体弱儿与疾病儿不能事先分诊；儿童在医院参加预防接种、儿童保健、就诊往往历经计划免疫-儿童保健-检验科-儿科-皮胅科-其它科室，包含在群体儿童中的个体儿童呈现出一种表相几乎与医疗处置措施同时发生的可以掩盖和误导真象的医护人员处于常规工作机制下不易发现的事实上存在先后发生的儿童原发性免疫缺陷和继发于病毒、细菌、疫菌苗、食品、动物皮毛、药物、奶粉、冷空气、尘螨等生物理化因素作用的免疫缺陷和异常。期间医院任何一个工作单元的工作人员都按它形成的工作流程自动运转，所以在门诊量异常增加的季节一个已经发病的儿童在上述过程中的处置可能是多重的也可能是危险的，所幸这种疾病虽然可能转为慢性，但死亡率并不高。
【参考文献】
[1]胡亚美，江载芳.诸福棠实用儿科学[M].第7版.北京:人民卫生出版社，2002.1800-1804 .
论文作者:何亚玲
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第8期供稿
论文发表时间:2015/7/3
标签：儿童论文; 儿童保健论文; 门诊论文; 疫苗论文; 查体论文; 医院论文; 诊室论文; 《医药前沿》2015年第8期供稿论文;