史太刚
（河津市红十字会医院 山西河津 043300）
摘要：随着目前生活环境的高速发展，因交通、坠楼等导致骨折的案例越来越多，而四肢骨折则是其中最为常见的类型。传统的治疗方案以外固定或接骨板内固定为主，均能达到一定的效果，然而这些方案对不稳定骨折、严重粉碎性骨折等骨折类型适应性较差，且术后愈合较慢，并不是最为有效的治疗手段。笔者所在医院以锁定加压钢板内固定治疗对四肢骨折进行治疗，取得了较好的疗效。
关键词：
四肢骨折在骨科治疗中属于一种十分普遍的骨折类型，四肢骨骼作为支撑人体结构的基本支架，是人体正常活动的重要杠杆，它通过肌肉与神经调节肢体活动。因此，临床治疗四肢骨折患者时，不仅要使骨骼支架得到复原，同时还要恢复骨折部位活动功能，同时防止术后产生并发症。四肢骨折治疗的首选方法为内固定，近年来，由于科学技术的不断提高，内固定材料也不断得到改革，内固定手术方式不仅能提升四肢骨折愈合率，还能改善患者生活质量。然而，因手术中存在的一些问题以及内固定材料质量不合格、术后感染等，导致四肢骨折患者内固定失败的情况也时有发生。
1 内固定失败原因
（1）固定方式的选择对骨折的愈合起到至关重要的作用，如对简单骨折及关节内骨折要选择绝对稳定的固定方式，而对粉碎性骨折则必须选择相对稳定的固定方式。对钢板长度的选择要达到骨折线直径的5倍以上；髓内针长度则要超过骨折线远端10cm以上；对四肢长骨不稳定性骨折,能用髓内针者就不用钢板螺钉，髓内针固定操作时对骨折部位软组织的损伤少,且固定可靠,使骨折愈合的机率大大增加；对股骨中上段骨折，有的选择钢板而不是髓内针固定,致使钢板松动导致骨折不愈合；髌骨骨折仅用10号粗丝线环扎，不能达到有效固定或坚强固定；锁骨骨折仅用一根克氏针固定；仅用一枚螺钉固定大斜形骨折，不辅以管型石膏外固定，对于大斜行骨折，能单独使用螺钉内固定达到良好对位对线者，就不用钢板螺钉及髓内针固定，但必需辅助坚强的外固定，且固定时间不少于8~10周；对粉碎性骨折使用单钢板，因是偏心性固定，在功能锻炼时有时容易出现钢板的断裂；仅用单臂外固定架固定股骨骨折,单平面难以达到确切的固定效果,且因骨折端有剪切及旋转等应力存在，不利于骨折的愈合;髓内针对于股骨上段骨折的固定能起到良好的效果，但对远端的骨折，由于髓内针无法与骨皮质严密接触，且在固定过程中由于受到骨髓腔长度的限制，难以有效的控制骨折远端的旋转，导致骨不连的发生。
（2）手术本身对骨折断端的血运存在破坏，良好的血运是骨折愈合的保证，若操作不精细，忽视了保护血运，当骨折断端缺乏应有的血运时，骨折处便表现为不愈合或延迟愈合，进一步会造成内固定失效，致使骨折愈合更加困难；在行钢板固定时，没有按照AO原则操作，例如用直径4.5mm皮质骨螺钉时，应使用直径2mm钻头钻孔，再用直径4.5mm丝攻攻丝。如果用直径3.5mm钻头钻孔，就会导致螺钉把持力下降，容易拔出。如果不用丝攻攻丝而直接拧入螺钉，因拧入困难致使螺钉弯曲变形，而强行拧入会导致螺钉挤压孔壁造成无数细微骨折，螺钉把持力下降，固定松动，造成骨折不愈合或延迟愈合；螺钉直接穿过骨折线、皮质骨螺钉未穿出对侧皮质、钢板预弯欠佳、未遵循张力侧固定导致固定不牢、髓内针固定股骨骨折却未进行扩髓等操作失误都易导致骨不连。
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（3）术后一般均会安排进行功能锻炼，但功能锻炼不当，不仅会影响骨折愈合，还有可能导致内固定的失败。要明确告知患者过早下床负重的危害，定期复查，早期行关节的伸屈，肌肉的收缩，如果过早的负重或弃拐行走会造成骨折的不愈合或钢板的断裂。告知患者随访的重要性，如术后1周内、1个月、3个月拍片。根据骨折的愈合情况告知下一步康复计划，什么时候拄双拐下床，什么时候部分负重，什么时候完全负重，一定要遵循循序渐进的原则。在还没有粘连的时候练关节很关键，要克服早期不敢锻炼，后期过度锻炼的误区。出院后护理不当，例如体位不良、摔倒等均会出现钢板断裂致使骨折不愈合。
（4）感染是骨科手术尤其是加内固定手术中最严重并发症之一, 也是导致骨折内固定失败的原因之一。
2处理对策
（1）对引发手术失败的原因进行分析。首先找到手术失败原因， 根据不同原因进行相应处理。
（2）针对性处理。按照患者手术类型的不同，为患者采取相应处理措施，例如在治疗切开复位内固定患者时，可以先将周围组织进行钝性分离，尽量使骨膜受到良好保护，重新复位，满意后使用加压钢板进行内固定，并选用合适螺钉固定， 术后对伤口进行清洗，放置引流管。内固定的螺钉一定要选取适当，并保证数量。对于软组织没有明显损伤的患者，不用清创，直接复位撕裂骨膜，以便确保骨膜完整性；针对内固定材料引发的失败，可以综合评估患者病情，选用合适材料， 并准确测量内固定材料；术后为患者提供合理抗生素，防止出现感染现象，为骨折部位的愈合创造良好条件。
3骨膜外加压钢板内固定法进行治疗原则
（1）保护骨膜,不作骨膜剥离的骨膜外钢板内固定;
（2）骨折断端无明显软组织嵌插时,断端不需进行清创,将撕裂的骨膜恢复原位以保持破坏骨膜的完整性;
（3）常规骨折复位后放入钢板,在钻孔前用尖刀在钻孔处作“十”字切开骨膜,以免在钻孔时将骨膜撕裂;
（4）术前作周密计划,术中认真细致动作轻柔特别是对粉碎性骨折的碎骨片不作游离,且尽量使碎骨片靠近原位,必要时用可吸收线捆绑,尽量减少骨折周围软组织及骨膜的损伤,不过多地剥离骨膜以保血运。术后常规用甲哨唑冲洗伤口减少感染机会,为骨折愈合创造有利的条件。因此,本方法适应证广,减少了新的创伤,是促进骨折愈合、防止骨不连较理想的方法。
结束语
固定方式选择不当、手术操作不规范、术后不适当的功能锻炼，是四肢骨折内固定失败的主要原因。而采用有效的内固定加自体髂骨植骨，术后正确的功能锻炼，可以达到治愈因内固定失败导致的骨折不愈合的目的。
参考文献
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[3] 徐兵，杨文斌，王海洲.四肢骨折钢板内固定失败原因分析及对策.山东大学， 2012，16（02）：169-171.
论文作者:史太刚
论文发表刊物:《医师在线》2016年2月第4期
论文发表时间:2016/6/12
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