胡向阳 刘纪宁 刘丹 徐海涛 卢安阳
绵阳市中心医院 绵阳市急救中心 621000
【摘要】目的 提高主动脉夹层早期确诊率，降低患者死亡率。方法 回顾性分析我院2009年至2014年救治的61例主动脉夹层患者的临床资料。结果 急诊科确诊38例，误诊23例；22例患者接受内科保守治疗，3例行外科手术治疗，30例行血管介入治疗，6例急诊抢救失败死亡。结论 掌握主动脉夹层临床特点是降低急诊误诊率和采取相应有效救治措施的关键。
【关键词】主动脉夹层；急诊救治
The analysis of emergency treatment about aortic dissection
Hu xiangyang,Liu jining,Liu dan,Xu haitao,Lu anyang
Central Hospital of Mianyang & Emergency Center ,621000
[Abstract] Objective To improve the early diagnostic rate and reduce the mortality. of aortic dissection Methods We retrospectively analyzed the clinic data of 61 patients with aortic dissection patients from our hospital in 2009 to 2014 years. Results 38 patients were correctly diagnosed , 23 patients were misdiagnosed in the department of emergency; 22 patients received conservative treatment, 3 patients needed surgery therapy, 30 patients received vascular interventional therapy, 6 patients died from rescuing failure .in the department of emergency . Conclusion Mastering the clinical features of aortic dissection is the key of reducing the misdiagnosis rate and implementing effective therapy.
[Key words] aortic dissection; emergency treatment
主动脉夹层（aortic dissection，AD）是严重心血管急症之一 ，发病急，病情复杂多样、进展迅速，病死率高，不及时诊治48小时死亡率可达50%[1]，易致医疗纠纷。本研究对我院急诊科2009年至2014年救治的61例主动脉夹层患者临床资料进行分析，以提高早期诊治水平，现报告如下：
1. 资料与方法
1.1一般资料
2009年至2014 年在我院急诊科救治的主动脉夹层病人61例，男性49例，女性12例。年龄32～85岁，平均年龄为57.5±13.2岁。
1.2 临床特点
1.2.1 高危因素 在61例主动脉夹层病人中，伴有高血压48例、动脉粥样硬化22例、糖尿病26例、有吸烟史33例、外伤史11例、马方综合征6例以及妊娠3例。
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1.2.2发病诱因 运动及劳累后36例，情绪变化8例，饮酒后5例，感冒后3例。
1.2.3 急诊就诊时间 1～26小时，平均7小时。
1.2.4 临床表现 胸腰背或腹部疼痛56例，胸闷气紧35例，晕厥休克6例，恶心、呕吐６例，偏瘫２例，少尿、无尿2例，血尿1例。合并上述2项或2项以上症状者49例（占80.33%）。
1.2.5 体征 昏迷６例，血压升高48例、低血压6例，四肢血压不对称27例，心脏或血管杂音36例，腹部搏动性包块11例。
1.2.6 辅助检查 心电图异常18例，胸片发现纵膈或主动脉影増宽８例，血管彩超发现主动脉双管征17例，胸腹部CTA或MRI増强血管扫描确诊动脉瘤包块44例。D-2聚体升高37例，肌钙蛋白升高8例。
1.2.7 误诊疾病 急性冠脉综合征13例，急腹症4例，肺栓塞3例，脑血管病2例，泌尿系结石1例。
2 结果
32例急诊科确诊，23例误诊，但其中6例在急诊科抢救失败死亡。22例内科保守止痛、镇静、降压等对症等处理，30例行导管介入治疗，3例转胸外科手术治疗成功。
3 讨论
主动脉夹层是指主动脉腔内的血液从主动脉内膜撕裂口进入主动脉中膜，并沿主动脉长轴方向扩展，造成主动脉真假两腔分离的一种病理改变，因通常呈继发瘤样改变，故其称为主动脉夹层动脉瘤[1]。本病发病率低，美国每年每百万人口约25～30例，国内无统计学资料，但近年有明显增多趋势。病情进展迅速，约65%～70%在急性期死于大出血、心律失常、心衰、肾衰等[2]，所以是一种病死率极高的严重心血管疾病。
回顾性分析发现高血压病仍是主要的危险因素（占78.69%），其次动脉粥样硬化、高龄、损伤、先天性心血管畸形、主动脉炎症疾病、结缔组织遗传缺损、妊娠等也是公认的高危因素。剧烈运动、劳累、情绪变化、大量饮酒等因素作用下易于发病。因累及分支血管范围的不同临床表现复杂多样，早期容易漏诊、误诊。本组患者急诊误诊23例（占37.70%），与文献报道误诊率为26%～57%[3]相符。疼痛仍是最常见的症状（占91.80%），常为突发胸背或腹部刀割样、撕裂样持续性剧痛, 强效镇痛药物不能完全缓解。因主动脉近端夹层可导致冠状动脉开口狭窄、闭塞，尤其以右侧冠状动脉多见，引起右心室及下壁心肌梗死，容易误诊，甚至发生碎死（本组3例）。升主动脉扩张时可导致主动脉瓣关闭不全，引发心绞痛、心力衰竭。当夹层累及头臂干或左颈总动脉时，可出现神经系统损害表现，如头晕头痛、 意识障碍、视物不清、偏瘫等。累及降主动脉胸段肋间分支时，可有脊髓及周围神经损害表现。累及腹主动脉及其分支时，可引起恶心、呕吐、腹胀、便血，肾性高血压等。累及锁骨下动脉或骼动脉时，可出现双侧肢体脉搏强弱不等及短细 ，血压不对称或上肢血压高于下肢血压。局部血管腔狭窄在颈动脉、锁骨下动脉、髂动脉等处时可闻及血管杂音。当血肿破裂时，可表现出心包填塞及出血的症状和体征，基至引起休克或碎死（本组3例）。
主动脉夹层病情进展迅速，病死率高，早期确诊是关键。提高急诊医生的专业水平，全面掌握主动脉夹层临床特点，及时血管彩超、CTA、MRI等检查确诊。
目前主动脉夹层的治疗方法主要有药物治疗、手术治疗及介入治疗3种。药物治疗仍为所有治疗的基础，包括镇痛、镇静、迅速降血压和心率，以保证重要脏器血液灌注。内科治疗时可能遇到夹层进展、动脉瘤扩张以及临近组织结构受压导致器官灌注不良等并发症，此时应考虑手术治疗[4]。
参考文献
[1] 葛均波，徐永健主编．内科学[M]．第8版．北京：人民卫生出版社，2014：336-339．
[2] 陈灏珠．实用心脏病学[M]．第4版． 上海: 科学技术出版社，2007，1656 -1659．
[3] 唐明，刘启明，周胜华，等．急性主动脉夹层早期诊断的评分模式初探［J］．中华心血管病杂志，2010，38( 5) : 425-428．
[4] 易定华，刘维永，张近宝，等. 胸主动脉瘤外科综合治疗[J].中国微创外科杂志，2007，7(7):596-597.
作者：胡向阳 男 49岁 本科 副主任医师 四川省医学会急诊医学分会院前急救组委员。
单位：绵阳市中心医院 绵阳市急救中心（急诊科）
Tel：18990118991。Email：myhxy@163.com
通讯地址：四川省绵阳市中心医院急诊科警钟街常家巷12号
论文作者:胡向阳 刘纪宁 刘丹 徐海涛 卢安阳
论文发表刊物:《医师在线》2015年11月第23期供稿
论文发表时间:2016/4/18
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