沙县医院神经外科 365050
急性重型颅脑手术中出现急性脑膨出，是开颅术中较常遇到的一个严重而又棘手的问题，一旦发生，预后极差。国内外资料显示， 重型颅脑损伤手术中急性脑膨出的死亡率高达70%[1]。我院于2010年10月～2014年9月脑外伤开颅术中共发现急性脑膨出46例，现报告如下：
1 临床资料
1.1 一般资料 病人总数46例， 男31例， 女15例；年龄17～65岁，平均42.1 岁。病人GCS ≤8 分40 例；> 8 分6 例。其中一侧血肿或脑挫伤伴对侧脑挫裂伤12 例， 伴颅骨骨折17例，伴对侧硬膜外或硬膜下血肿11例，伴蛛网膜下腔出血6 例；其中硬膜下血肿伴脑肿胀8 例。致伤原因常见为交通事故伤35例，其次为坠落伤5例及跌伤4例，打击伤2例；其中合并胸、腹腔脏器损伤或四肢长骨干骨折7例。
1.2 手术方式 采用标准外伤大骨瓣开颅术[2]。
1.3 脑膨出发生原因 术中继发血肿22例，其中对侧硬膜外12 例，硬膜下5例，脑内3例，同侧脑内2例；急性脑肿胀8 例；广泛脑挫裂伤6例；脑组织缺血、缺氧6 例；长时间脑疝4 例。
2 结果
病人出院时采用GOS评分，死亡26例，植物生存7例，重残3例，中残1例，良好9例。
3 讨论
3.1继发或迟发性颅内血肿是重型颅脑损伤开颅术中发生急性脑膨出的常见原因。本组发生率为47.8％（22/46），当骨瓣去除、硬膜剪开、原发血肿清除后，压力填塞效应突减或消除，骨折或脑挫裂伤处原已破损的血管迅速出血，丧失自主调节功能的小血管也因血管内外压力差增高破裂出血，从而形成继发血肿。同时，压力填塞效应消除后，由于脑组织向术侧急速移位，对侧桥静脉极易被拉断而形成硬膜下血肿。
3.2急性弥漫性脑肿胀、脑水肿也是术中发生急性脑膨出的主要原因。多数学者认为与脑缺血后再灌损伤有关[3]。外伤后脑血管自动调节功能丧失，硬脑膜剪开血肿清除后，颅内压降低，脑灌注压恢复，脑血管不能收缩，反而被动性扩张，即发生外伤性正常灌注压下的过度灌注综合症，脑血容量迅速增加，而出现急性脑肿胀膨出。
3.3 低血压、低氧血症致脑缺血缺氧：继发于呼吸道梗阻、低血压等的脑组织缺血缺氧，造成糖利用障碍、细胞内钙离子介导的氧自由基脂质过氧化物反应增强等，导致大脑细胞内外的水肿，引起术中急性脑肿胀。
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3.4其他原因：急性大面积脑梗塞后继发脑肿胀[4]，本组中长时间脑疝4例，术后CT均证实发生大面积脑梗塞，全部死亡；外伤性静脉窦或主要引流静脉的栓塞能引起大片脑组织因回流障碍而瘀血水肿，形成脑肿胀。
4 处理
4.1 术前处理：有失血者及时补充血容量，防止长时间低血压、休克。有四肢骨折者给予适当固定。胸、腹腔出血者也应及时处理。同时保持呼吸道通畅、麻醉平稳对预防急性脑膨出有着重要意义。
4.2 术中处理：请麻醉师控制好麻醉强度，维持病人正常血压和血氧饱和度，避免使用升高颅内压的麻醉药物。在掀开骨瓣剪开硬脑膜前，若硬膜下张力过高，可快速静推20 %甘露醇250ml 或呋塞米40mg ，辅以过度换气，脑室穿刺放出部分脑脊液，调节麻醉给药的静滴速度，控制收缩压在12kPa 左右，并剪开少许硬膜清除部分血肿，先行悬吊骨窗四周硬脑膜，将脑压相对降低后剪开硬膜。翻开硬脑膜后，快速而轻柔清除血肿和坏死脑组织，彻底止血。
4.3 当出现脑膨出时，应积极寻找原因：（1）开颅切开硬膜时脑组织压力和脑搏动尚可， 清除血肿后，脑膨出逐渐发生，应考虑迟发型血肿可能。可探查术野周围有无新发血肿。在排除其他原因又未在术野发现血肿时，应结合术前CT片， 对手术对侧原骨折或小血肿处行钻颅探查，或马上复查头颅CT。（2）开颅后见硬膜张力高， 脑组织质地硬、弹性差、搏动弱者，多见于广泛性脑挫裂伤，脑水肿、脑肿胀等脑疝病人， 此种情况预后差。此种脑膨出的处理是在常规使用过度通气和脱水剂的同时， 加大异丙酚的用量，使收缩压控制于10.7 ～12.0kPa ，时程为4min（低血压时间不可过长，以免加重脑缺血）。使用异丙酚能收缩脑血管减少脑血流量，从而减低颅内压，还可抑制脑组织的代谢率，具有一定的脑保护作用。应用异丙酚，在维持平均动脉压正常的情况下，可使颅内压明显降低，脑灌注压改善[5]。
需要强调的是，术中发生急性脑膨出后，不应消极地将膨出的脑组织不加珍惜地大块切除，只有在针对所有原因采取相应措施皆无效且无法关颅时，才考虑将膨出脑叶切除。
参考文献：
[1]冯东侠.重型颅脑损伤开颅术中的急性膨出.临床医学，1995，15：11－12.
[2]江基尧.介绍一种美国临床常用的标准外伤大骨瓣开颅术[J].中华神经外科杂志，1998，14（6）：381.
[3]Meyer SA ，Lignelli A ，Fink ME ，et al.Perilesional blood fliw and edema formation in acate intracerebral hemorzhage：a SPECT study[J].Stroke ，1998 ，29（9）：1791 - 1798.
[4]Hacke W，Schwab S ，Hom M，et al.‘Malignant’ middle cerebral artery territory infarction：clinical course and prognostic signs[J]. Arch Neurol ， 1996 ，53：309 - 315.
[5]Kelly DF ， Goodale DB ， Williams J ， et al.Propofol in the treatment of moderate and severe head injury：a randomized ， prospective ， double - blinded pilot trial[J].J Neurosurg ， 1999 ，90（6）：1042 -1052.
论文作者:魏昌兴,翁冰,谢显金
论文发表刊物:《健康世界》2015年22期
论文发表时间:2016/3/16
标签：血肿论文; 颅脑论文; 发生论文; 组织论文; 硬膜论文; 脑膜论文; 原因论文; 《健康世界》2015年22期论文;