(浙江大学医学院附属第二医院妇产科 浙江 杭州 310000)
【摘要】 目的：探讨子宫切口处妊娠(Caesarean scar pregnancy, CSP)的临床特点及诊治方法。方法：回顾性分析 2012年12月至2014年1月浙医二院妇产科收治的CSP患者24例临床资料。结果：本组24例患者均治愈：17例子宫动脉造影及栓塞化疗后清宫术；4例B超引导下经腹孕囊注射MTX后清宫术；2例患者腹腔镜下双侧子宫动脉阻断术联合清宫术；1例行子宫全切术。结论：提倡在有条件的医院,子宫动脉化疗栓塞应作为治疗CSP的首选治疗方法。
【关键词】 瘢痕；切口；妊娠；子宫动脉栓塞
【中图分类号】R714.22 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）36-0168-02
子宫切口处妊娠(Caesarean scar pregnancy，CSP)是异位妊娠的一种类型，是指孕囊种植在前次子宫切口瘢痕的纤维组织中。此类妊娠状态因可以导致子宫破裂和阴道大出血而危及母儿生命[1]。而且在现实的诊治过程中此类妊娠状态易误诊进行药物流产、人工流产术、清宫术，造成术中大出血、子宫穿孔，危及患者健康、生命。笔者现总结分析浙医二院从2012年12月至2014年1月收治的24例CSP患者的临床资料，就此类妊娠状态的发病机理，以及临床处理方法等进行探讨。
1.临床资料
1.1 一般资料
2012年12月至2014年1月，本院共收治子宫下段剖宫产后子宫切口妊娠患者24例，剖宫产的术式均为子宫下段横切口剖宫产。年龄24～42岁，平均年龄(32.88±6.15)岁。孕次1～8次，平均3.42±2.08次；产次1～2次，平均1.17±0.38次。其中1次剖宫产史者22例，2次剖宫产史者2例。距前次剖宫产的时间最短7个月，最长16年，平均6.33±5.55年。其中13例在前次剖宫产后5年内发生切口妊娠，占54.17％：距前次剖宫产时间＞5年者11例，占45.83％。住院时间最短3天，最长35天，平均8.58±6.45天。
1.2临床表现
停经时间为37～91天，平均58.83±15.88天。20例病人阴道不规则出血就诊，其中10例（41.67%）外院误诊为早孕（9例）、稽留流产（1例）分别行人工流术（3例）、药物流产术（6例）、清宫术（1例）后出现阴道出血多于月经量来浙医二院就诊。
1.3辅助检查
24例患者均行阴道彩色B超检查，其中22例B超见孕囊，提示子宫切口处妊娠。2例B超提示宫内囊实性团块，滋养细胞疾病不排除。子宫下段肌层最薄处为0.1cm～0.4cm。24例患者血ß-HCG均值：148757.03±4.79IU/L。
1.4治疗方法
①经导管髂内动脉-子宫动脉造影及栓塞/局部MTX化疗（17例）：常规消毒铺巾，采用Seldinger技术穿刺右侧股动脉成功后，将5. 0FCobra导管鞘通过导管鞘引入4.0F导管，于双侧髂内动脉造影，寻找子宫动脉开口，超选择插管至子宫动脉， 先分别于双侧子宫动脉内注入MTX各25 mg ，再用明胶海绵颗粒(直径1～2mm)栓塞子宫动脉主干，造影证实栓塞满意后拔管。术后穿刺点压迫15分钟后加压包扎，该侧下肢制动12小时，术后24小时内注意观察双侧足背动脉搏动、皮肤温度、色泽变化，栓塞治疗后7天内在 B 超监测下行清宫术。
②B超引导下经腹孕囊注射MTX 50mg，待血ß-HCG下降满意且B超提示血供明显减少后于B超引导下行清宫术（4例）。
③腹腔镜下双侧子宫动脉阻断术联合清宫术（2例）。
④子宫全切术（1例），对于子宫破裂大无法修补或动脉栓塞失败者，或者大出血无法止血患者采用。
1.5疗效评定标准
治愈：临床症状、体征消失，B超提示子宫下段切口处血供明显减少，无内出血，随访B超直到包块消失，妊娠试验转阴。
无效：腹痛加重，出现内出血或阴道流血增多，血ß-HCG持续上升，B超监测发现有原始心管搏动、血供未见明显减少。
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2.结果
分析本组病例资料发现因误诊而盲目行人流、 药流或清宫导致多量阴道出血病例达7例（29.17%），其中1例行子宫切除，后果严重。17例患者行经导管髂内动脉-子宫动脉造影及栓塞/局部MTX化疗后于B超引导下行清宫术，3例为外院转入时大量阴道出血（>500ml），其中1例清宫术中出血量多（500ml）后再次行子宫动脉栓塞术联合局部MTX化疗，复查ß-HCG降低后再次清宫；另有4例患者子宫动脉栓塞术后出现发热但均未超过38℃，予抗生素治疗后恢复正常。B超引导下经腹孕囊注射MTX 50mg后再行清宫术的有4例，其中1例为外院转入时大量阴道出血（>500ml），术中术后未出现阴道大量出血、发热等并发症。腹腔镜下双侧子宫动脉阻断术联合清宫术者2例，均因“停经后阴道出血多于月经量”周末入院，术中术后无并发症出院。23例患者清宫术后病理均为“绒毛组织”，符合子宫切口处妊娠诊断，均达到治愈标准。余1例因“停经2+月、B超提示滋养细胞疾病不排除、未提示瘢痕切口妊娠，子宫增大如孕4月（大于停经月份）”行清宫术，术中发生大出血，约1000ml，急诊行子宫全切术，术中探查见胎盘植入至子宫下段横切口瘢痕处，术中出血2000ml，术后11天痊愈出院。
3.讨论
CSP是一种危险的特殊异位妊娠，发生率为1∶2 216～1∶1 800 [2，3]。可能是子宫瘢痕组织中存在裂隙或者是子宫内膜与瘢痕组织之间存在裂隙，胚胎由裂隙处种植至子宫壁[1]。因切口部位瘢痕组织多为无收缩功能的纤维组织，流产或清宫术中血窦难以自行收缩关闭，而导致大出血或子宫破裂，危及患者生命。
1997 年Godin PA [4]首次提出CSP的超声及MRI诊断标准：宫内无妊娠囊；宫颈管内无妊娠囊；妊娠囊生长在子宫峡部前壁；膀胱和妊娠囊之间肌壁薄弱。在本组病例资料中的诊断均依赖超声结合多普勒血流成像。
目前CSP的治疗原则是明确：不论是药物治疗还是手术治疗，均以消除孕囊、保存患者生育功能为目的。目前多是联合MTX，包括全身性、局部注射以及两者联合应用。Ravhon A[5]研究认为MTX的半衰期短，且瘢痕组织周围的纤维组织血管密度较低，限制了全身应用MTX的吸收，从而导致瘢痕妊娠消退较慢，故建议局部应用MTX。本组资料中，B超引导下经腹孕囊注射MTX 50mg后再行清宫术的有4例，术中术后未出现阴道大量出血、发热等并发症。但有报道患者孕囊注射MTX后出现持续性瘢痕妊娠、大出血，需多次孕囊内注射甚至联合全身性MTX治疗[1]。
Yang XY[6]对38例CSP患者的研究显示患者对子宫动脉化疗栓塞术的耐受性及术后疗效均较好。与全身MTX化疗后行清宫术相比，子宫动脉栓塞局部MTX化疗后的清宫术出血量更少、ß-HCG消退更快、住院时间更短。子宫动脉栓塞最常见的并发症是轻中度腹痛（26.3%），恶心呕吐（15.8%），发热（13.2%）和泌尿道感染（2.6%）[6]。在本组病例资料中出现发热的病例数为4例，但均未超过38℃，其余并发症未见。术后清宫发生大量阴道出血1例，主要原因考虑栓塞术后侧枝循环形成、异位胚胎活性下降不明显（ß-HCG 8612.3IU/L），后再次行子宫动脉栓塞局部MTX化疗，复查ß-HCG 23.5IU/L再行清宫术，未再出现阴道出血，出院后门诊随访达到治愈标准。
因植入的孕囊会逐渐侵入膀胱、穿透至腹腔，故选择腹腔镜治疗也是合理的，但这种方式仅适用于患者生命体征稳定的情况下。有报道[7]认为腹腔镜下行瘢痕种植去除是安全的，耗时少（平均113min）、血液损失有限（200.0毫升）以及住院天数短（平均3天）。在本组资料中，行腹腔镜下双侧子宫动脉阻断术联合清宫术者2例，术中出血少于200ml，且术后无阴道出血、感染等并发症。
本组资料中1例因误诊为滋养细胞疾病而行清宫术，术中出现大出血导致子宫切除，后果严重。故CSP需有经验的超声医生及临床妇科医生联合诊治。
2012年我国发布第一份剖宫产疤痕妊娠诊断与治疗共识，建议根据患者具体病情，选择相应治疗措施，同时提出子宫动脉栓塞术后3天内清宫可使术中出血量大大减少[8]。本组资料中诊治经验为：应结合患者阴道出血情况，B超中提示孕囊位置、血供情况、有无心搏、子宫肌层厚度，ß-HCG水平，及其各项辅助检查结果，并考虑根据患者对生育的要求选择治疗措施。本组17例患者子宫动脉化疗栓塞后出血、感染等并发症少，极大地减少了出血及切除子宫的风险，故提倡在有条件的医院，子宫动脉化疗栓塞应作为治疗CSP的首选治疗方法。
【参考文献】
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[8] 中华医学会计划生育学分会.剖宫产瘢痕妊娠诊断与共识.中华医学杂志。2012，92（25）:1731-1733.
论文作者:翟凌云,王利权
论文发表刊物:《医药前沿》2015年12月第36期
论文发表时间:2016/5/9
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