湖南省人民医院 410005
摘要：【目的】比较使用舒芬太尼、盐酸羟考酮和氢吗啡酮对于腹腔镜胆囊切除术术后疼痛的效果和不良反应。【方法】选取80例胆囊切除术术后患者，随机分为舒芬太尼组（S组）、盐酸羟考酮组（0组）、氢吗啡酮组（H）和对照组（N组），在手术结束时按照同等效价分别给予上述四种药物，观察患者苏醒时间，苏醒后的疼痛评分和不良反应等。【结果】四组数据的苏醒时间做两两对比，P均>0.05，无统计学差异。术后不同时间点不同组别两两疼痛评分相比较，O、H、S三组之间P>0.05，无统计学差异；三组和对照组比较P均<0.05，有统计学差异。术后各组不良反应两两比较，氢吗啡酮组不良反应发生例数偏高，和其他三组比较均P<0.05，差异有统计学意义。其他三组两两对比P>0.05，差异无统计学意义。【结论】术毕使用盐酸羟考酮、氢吗啡酮和舒芬太尼均不影响全麻苏醒的时间。三种药物均能起到明显的改善术后疼痛效果。和氢吗啡酮相比，盐酸羟考酮和舒芬太尼不良反应发生率更低，更有助于舒适化医疗的发展。
关键词：舒芬太尼；盐酸羟考酮；氢吗啡酮；胆囊切除术；术后疼痛
与传统的开腹手术比较，腹腔镜手术有诸如切口小、出血少、损伤小、并发症低、术后疼痛少，恢复快、住院时间短等优越性。但是仍然有一些腹腔镜手术患者术后出现急性疼痛。数据显示腹腔镜手术后有约63％的病人会以腹痛、膈下痛及肩端疼痛作为主诉[1]。患者会因肩部疼痛而限制呼吸，增加肺部并发症的机率[2]。有些患者疼痛相当明显，其疼痛的持续时间上常常可以达到48～72小时，其中73%-80％的患者在术后需要使用镇痛剂来缓解疼痛，近20％的患者需要使用阿片类药物来缓解疼痛。舒芬太尼是强效阿片类药物，与u受体特异性结合，羟考酮作为μ、κ受体激动剂，具有内脏镇痛效果，氢吗啡酮作为u受体激动剂有很好的镇痛作用[3]。我们选择在腹腔镜胆囊切除术后分别给予盐酸羟考酮、氢吗啡酮和舒芬太尼，比较其镇痛效果和安全性。
1.资料和方法：
1.1一般资料
选择我院2017年1月至12月ASAI-II级的18岁至60岁腹腔镜胆囊切除术患者80例，排除术中更改手术方式或者中转开腹胆囊切除的患者，随机分为四组：盐酸羟考酮组（O组）、氢吗啡酮组（H）舒芬太尼组（S）和对照组（N组）。
1.2方法：
所有患者诱导使用咪达唑仑0.3mg/kg、舒芬太尼0.5ug/kg、顺式阿曲库铵0.3mg/kg、异丙酚1.0mg/kg进行全麻诱导。经口明视气管插管。吸入FiO2=50%的氧气空气混合空气，使用IPPV模式机控呼吸VT=8ml/kg，VF=12次/分。术中连续泵注瑞芬太尼0.1-0.2ug/kg/min和异丙酚3mg/kg/h并吸入1%七氟醚维持麻醉。维持术中生命体征平稳，所有患者均在手术结束时给予8mg盐酸昂丹司琼片预防术后恶心和呕吐（PONV）。吹入CO2的气腹压力保持在12mmHg以下。在手术结束时，手动压缩腹部以疏散残余CO2。手术结束时停用麻醉药物，术毕带管进入PACU，立即分别给予盐酸羟考酮0.05mg/kg（O组）、氢吗啡酮0.015mg/kg（H组）、舒芬太尼5ug（S组）或者生理盐水1ml（N组）.
1.3观察指标
在PACU观察记录患者的苏醒时间（从入PACU到拔除气管导管的时间），记录患者苏醒时、苏醒后5分钟、10分钟和30分钟的疼痛评分（采用视觉模拟评分法VAS），记录是否有嗜睡、呼吸抑制、头晕、呕心呕吐等不良反应。
1.4统计方法
主要测量结果为患者术后不同时间的疼痛强度、苏醒时间和不良反应发生率.对上述四组患者术后不同时间点的疼痛评分、苏醒时间和呼吸抑制等不良反应数据进行分类和汇总处理，所有数据均用均数±标准差（mean±SD）表示。使用spss22分析。对于重复测量资料，使用重复测量数据的方差分析，若数据不符合球形性检验时，采用Greenhouse-Greisser 校正，多样本数据两两之间比较使用LSD-t检验。当P<0.05时，表示差异具有统计学意义。
2.结果
2.1年龄和性别
患者性别和年龄见表1表2。患者性别和年龄比较无统计学差异（P>0.05）。
表1 四组患者不同性别的比较（n=20）
四组数据的苏醒时间做两两对比，P均>0.05，无统计学差异。提示术毕使用盐酸羟考酮、氢吗啡酮和舒芬太尼均不影响全麻苏醒的时间。
2.3 VAS疼痛评分
不同组别疼痛评分相比较，O、H、S三组之间P>0.05，无统计学差异。三组和对照组比较P均<0.05，有统计学差异。提示和对照组比较，三种药物均能起到明显的改善术后疼痛效果。同一组别不同时间点比较无统计学意义。
2.4 不良反应
观察术后发生的不良反应主要为拔管后出现嗜睡、呼吸抑制及SPO2的下降。此类患者经过面罩吸氧以及床旁的提醒可以迅速的恢复SPO2。现将各组不良反应发生率汇报如下
表4 四组患者不同时间点VAS评分的比较
各组不良反应两两比较，氢吗啡酮组（H组）和其他三组比较均P<0.05，有统计学意义。其他三组两两对比P>0.05，无统计学意义。提示术毕使用氢吗啡酮可能带来较强的嗜睡伴呼吸抑制。
3.讨论
观察表明，术后早期使用阿片类受体激动药物能够有效减少腹腔镜胆囊切除术术后疼痛的程度，加速患者的术后康复。其中氢吗啡酮是一种半合成的阿片类镇痛药，主要作用于阿片μ 受体，并在较小程度上作用于 δ 受体[4]。其起效快，主要代谢产物无活性，不良反应少于吗啡，适合用于急慢性疼痛以及癌症疼痛的治疗。但是氢吗啡酮直接作用于呼吸中枢，可使呼吸不均，可能引起严重的呼吸抑制，需要引起重视。盐酸羟考酮能同时作用于μ受体和κ受体，在减轻内脏痛的同时也较少产生呼吸抑制[5]，在治疗术后疼痛方面更高效、安全。
参考文献：
[1]Pier A，Benedic M，Mann B，Buck V.Postlaparoscopic pain syndromeResults of a prospective，randomized study.[J].Chirurg，1994，65（3）：200-208
[2]Di Massa A，Avelia R，Gentili C.Respiratory dysfunction relatied to diaphragmatic shoulder pain after abdominal and pelvic laparoscopy[J].Minerva Anestesiol，1996，62（5）：171-176
[3]徐建国，等.疼痛药物治疗学[M].北京.人民卫生出版社，2007：100-122
[4]简文亭，简道林等.氢吗啡酮的临床应用[J].Herald of Medicine，2014，33（9）：1204-1207
[5]徐建国.盐酸羟考酮的药理学和临床应用[J].Journal of Clinical Anesthesiology，2014，30（5）：511-513
论文作者:金盛
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年第23期
论文发表时间:2018/10/8
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