【摘要】 目的 探讨肾结石合并肾癌的诊断及治疗方式.方法 本院于２００５年６月至２０１３年１１月接收１５例肾结石合并肾癌患者.利用回顾性分析方法,对１５例患者病历资料进行详细分析.在手术前,所有患者都经过B超,CT,MRI等临床检查.根据病人的实际情况,分别采取肾切除、肾癌根治术、肾部分切除等方法.结果 经CT检查的患者有１１人,其术前怀疑中术前怀疑肾结石合并肾癌２例,经MRI检查的患者有４例,术前怀疑肾结石合并肾癌１例.手术后确诊１５例患者,１０例为透明细胞癌,２例为乳头细胞癌,良性肿瘤３例．对所有患者进行随访２年,发现２例肾结石合并透明细胞癌死亡,生存年限为别为９ 月、１１月,其余１３例患者手术后暂无复发转移.结论 临床中,肾结石合并肾癌诊断率非常低,预后欠佳.在诊断疾病时,应该综合考虑结石病程、是否合并感染等情况,再结合CT、MRI等检查方法,以提高疾病诊断水平.对于手术前怀疑患有肾结石合并肾癌的患者,建议实施开放手术. 【关键词】 肾结石、肾癌、外科手术【Abstract】objective Toimprovetheclinicalsignificancefordiagnosisandoperationofrenalcalculicomplicatedwithrenalcellcarcinoma．Methods OurhosＧpitalfrom２００５Juneto２０１３November１５casesofpatientsreceivingrenalcalculicomplicatedwithrenalcellcarcinoma．ByusingtheretrospectiveanalysismethＧod,adetailedanalysisof１５casesofpatient＇smedicalrecords．Beforetheoperation,allthepatientshavebeenBultrasound,CT,MRIandclinicalexamination．AcＧcordingtotheactualconditionofpatients,respectivelytakenephrectomy,radicalnephrectomy,renalresectionmethod．Results AfterCTexaminationof１１paＧtients,including２casesofrenalcalculuswithrenalcellcarcinoma,theMRItestinpatientswith４cases,including１casesofrenalcalculiassociatedwithrenalcellcarcinoma．１５patientswerefoundafteroperation,１０caseswerediagnosedasclearcellcarcinoma,２caseswerediagnosedaspapillarycarcinoma,３casesofbenigntumor．Allpatientswerefollowedfor１years,found２casesofrenalcalculuswithdeathclearcellcarcinoma,survivalperiodinSeptemberNovember,don＇t,norecurrenceandmetastasis１３casesunderwentoperationafterthe．Conclusion Theclinicaldiagnosisofrenalcellcarcinoma,renalcalculuswithverylowefＧficiency,poorprognosis．Inthediagnosisofdisease,shouldbeintegratedintostonecourse,infectionandsoon,combinedwithCT,MRIandotherexaminationmethods,toimprovethediagnosticlevel．Fortheoperationofundiagnosedwassuspectedofsufferingfromkidneystonesandrenalcellcarcinomapatients,shouldbethe【Kiemyplweomrdesn】tationofopenoperation,nottreatedbyPCNL． kidneystones,renalcellcarcinoma,surgicaloperation 【中图分类号】R６９２．４【文献标识码】B 【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１２－１３０８－０２
在临床中,肾结石合并肾癌非常少见,诊断也十分困难,常常不具有典型的临床特征.而且,肾结石合并肾癌病人经常伴发感染、合并息肉等,影响CT、MRI等检查的结果判别,从而术前诊断率极低.X±s本文利用我院患者病历,通过统计分析,探讨肾结石合并肾癌的诊断及治疗方式.
１ 资料与方法
１．１ 临床资料 选取２００５年６月至２０１３年１１月在我院接受治疗的１５位肾结石合并肾癌患者作为研究对象.其中男性患者９例,女性患者６位,年龄范围４０－７８岁,平均５６．２±５．３岁.患者主要临床表现有,腰痛(８例),肉眼血尿史(７例).左侧肿瘤患者１０例,右侧患者５例.合并高血压患者２例.患者肾结石病史５－２２年,平均１１．３±３．４年.其中,进行开放性取石的患者４例,PCNL１１例.体查:肾区叩痛１３例,腹部包块３例,实验室:血尿患者１１例,脓尿患者４例.影像:超声检查发现肾结石合并积水患者８例;CT 检查１３例患者,２例提示肾部肿瘤;MRI检查２例患者,１例提示肾部肿瘤.
１．２ 手术方法 对术前诊断为肾结石的７例患者行PCNL术,手术过程中发现６例有肾肿瘤物,经病理学活检确诊为鳞状细胞癌,进一步行肾切除、输尿管部分切除术,术后良好.对３例手术前确诊的诊断为３例肾结石合并肾癌患者行后腹腔镜全肾切除术,病理检查为透明细胞癌.对手术前检查的５名肾功能不全患者行后腹腔镜部分肾切除术,手术中后病理检查证实为肾盂移行细胞癌,遂改行根治性肾切除及输尿管上段切除术..(肾盂移行细胞癌行肾部分切除术?)２ 结果所有患者手术后病理检查证实,全部患有肾结石合并肾癌.其中,最大的结石有５．８?４．４cm,结石表面不平,质地较脆,部分附有脓物.结石主要呈淡黄色和灰白色.经分析确认为草酸钙结石.在手术中,５例患者肾脏切开后有脓物流出.１５例患者肿瘤形态分别为:４例呈菜花状,５例呈溃疡状,６例呈乳头状.病理检查分型:７例患有鳞状细胞癌,３例高分化患者,２例中分化患者,１例低分化患者,其中２例患者有淋巴结转移;３例患有透明细胞癌,高分化患者占２例,低分化患者占１例.手术后,３例患者均进行放疗、化疗,５例患有肾盂移行细胞癌,所有患者均行部分输尿管切除或和部分肾切除术(对于肾盂癌患者行肾部分切有违原则).出院后对１５例患者进行随访,随访期限为２年,１５例患者全部死亡.其中,行PCNI手术后病检为鳞状细胞癌的７例患者,在２－８个月之后死亡.行全肾切除,病检为透明细胞癌的３例患者,于手术后４~６个月死亡.行部分肾切除、部分输尿管切除,手术后病检为肾盂移行细胞癌的４例患者,于１３~２４个月后死亡.其中有一例患者生存时间最长,达２ 年.以下为部分患者的CT检查图及肾切除图.图１ 切除的肾结石合并肾癌图２ 切除的肾结石合并肾癌图３ 其中一位患者CT图
３ 讨论
与分析肾结石是临床中比较常见的疾病之一,其发病和饮食有很大关系.在发病现状中可以看到,男性发病高于女性,且常发在青年或中年.临床症状通常表现为不同程度的腰痛、腰酸.当结石较大时,一般会伴有腰部酸胀,在身体运动剧烈时伴有隐痛、钝痛.当结石较小时,一般会有隐痛,常伴有腰腹部刀割样疼痛,呈阵发性χ２. 肾癌与肾结石合并肾癌在病理结构上有很大的区分,肾癌一般是上皮癌,而肾结石合并肾癌一般是鳞状细胞癌.有文献报道X±s,肾结石合并肾癌的鳞状细胞癌占到７０％以上.从本文中间也可以看到,鳞状细胞癌占７例,发病比例达到４７％.从而表明,单纯的肾癌与肾结石合并肾癌在病理上有很大差别.从相关文献中X±s,绝大部分学者认为肾结石合并肾癌的主要病因是,肾内结石长期刺激肾内组织,引发慢性炎症,从而导致鳞状细胞增生、变性.肾内结石一般伴发感染,从本文的１５例患者尿检中可发现,其中脓尿患者１３例. 结石病史一般比较长,本研究中,１５例患者平均达１１．３±３．４年,这也充分说明数年的机械性刺激可能是导致肾癌发生的重要病因.所以,我们应该做到早发现、早干预、早治疗等措施,以防肾癌的发生. 肾结石合并肾癌在临床中十分少见,主要临床症状同肾结石相似,主要表现为腰痛、腰酸,偶尔血尿、发热等症状,因此在实际临床中我们常常会漏诊或误诊为单纯肾结石[６].在肾结石合并肾癌的检查中,常因结石较大、且有脓物附着等影响.导致B超、CT等检查结果的诊断率很低[７,８].在本文中,手术前经CT、B超、MRI等检查发现的患者仅３例.这也说明,要在术前发现肾结石合并肾癌非常难. 然而就目前临床诊断效率来看,CT检查发现可能性相对较高,所以在CT 结果显示可疑时,我们应当进行进一步确诊,来提高确诊率.从相关文献报道中可知[９],CT检查肾结石合并肾盂癌的确诊率高达４０％以上.然而在本研究中,CT检查的确诊率为１５．３８％(２/１３),相对较低.这可能与我院的治疗条件以及放射科医生的专业水平不足有关.目前很多报道中表示MRI检查具有相对较高的诊断率.从本文中的诊断情况来看,MRI检查诊断率高达５０％(１/２),在临床中有较高的诊断价值.然而,我们也可以通过尿液细胞学检查发现癌细胞,虽然尿液中癌细胞可能性极少,但一旦检查到有,即可确诊.因此常规的细胞学检查也是非常有必要的. 因为肾结石合并肾癌发病率极低,诊断不准确,从而会出现多次手术治疗、或耽误患者治疗等情况,导致一些不可避免的医疗纠纷发生.因此,对于肾结石合并肾癌应该提高警惕性,当临床症状出现反复感染或明显血尿,以及长结石病史时,应该第一时间联想到合并肾癌可能性.在手术前做好全面检查,若最终依旧得不到明确诊断,可以送往更高条件的医院进行治疗.在明确肾癌诊断之后,根据患者的实际情况,以及肾癌类型,来确定可行的手术方法. 假若手术之前诊断为移行细胞癌,将行全部肾输尿管切除术和肾全部切除术; 若术前还不明确具体的癌症类型,则要征得患者及患者家属同意再进行相应的手术方案.在目前临床中[１０,１１],鳞状细胞癌病人相对较多,手术时只要行肾部分切除就可以了.然而,对于无法确诊是否为肾癌的患者,应该谨慎选取手术方案.对于肾内结实患者,应选择创伤相对小的PCNI术进行取石,这样相对来说更加安全.然而,对于一些无法确定是否患有肾癌的患者,应该优先选择行开放性手术取石.然而,无论选择什么样的手术方法进行取石,在手术过程中,对于任何可疑的肿瘤物,都应取出活检,以便手术正常进行.对于结石合并无肾功能的患者,在行全部肾脏切除术后,立即打开肾脏,检查是否合并肾癌,若有则需进一步清扫组织周围淋巴[１２]. 综上所述,肾结石合并肾癌的主要病理类型是鳞状细胞癌,然而,鳞状细胞癌手术后生存能力比较差,放疗、化疗等方法对患者生活质量没有明确改善,２年存活率非常低.绝大部分患者在出院后后１３－１８月内死亡.因此,实际临床中要做到早发现、早治疗.选择适合患者的手术方案,来提高患者的生存能力. 参考文献[１] JainA,MittalD,JindalA,etal．IncidentallydetectedsquamouscellcarciＧnomaofrenalpelvisinpatientswithStaghorncalculi:caseserieswithof[ thelitcrature[J]．ISRNOncol,２０１１．６２０５７４． ２] 陈合群,黄初阳,李深基,等．肾结石并发肾孟癌的诊治[J]．中华泌尿外科杂志,２０１０,３１(２):８１－８３．[３] KalayciOT,BozdagZ,SonmczgozF,etal．Squamouscellcarcinomaoftherenalpelvisassociatedwithkidneystones:radiologicimagingfeatureswithgrossandhistopathologicalcorrelation[J]．JClinImagingSci,２０１３,[ ３:l４． ４] 孙):士恒．手术治疗肾肿瘤患者的临床分析「J]．中外健康文摘,２０１２,９(２４ [ ８４． ５] 李虹,张宏印,张玉梅．２４例肾癌患者术后长期随访观察[J]．中国老年学杂志,２０１１,３１(３):５２２－５２３． [６] 李鸣,何志嵩,高江平等．多中心肾癌临床特征分析[J]．中华泌尿外科杂志,２０１０,３１(２):７７－８０． [７] 李震,胡道予,夏黎明,等．肾孟移行细胞癌MSCT 及MRI诊断[J]．放射学实践,２００９,２４(９):１０２６－１０２９．[８] 易志军,刘建滨,范立新,等．多排CT对肾结石并肾盂恶性肿瘤的诊断价值[J]．医学临床研究,２０１２,９(１):１１９－１２１． [９] 曾国华,桂志明,钟文,等．肾结石并肾盂癌的诊治[J]．现代泌尿生殖肿瘤杂志,２０１０,２(１):１３－１５１ [１０] 王志勇,于满,杨慧祥,等经皮肾镜标准通道下气压弹道一超声碎石清石系统治疗复杂性肾结石(附２６例报报告)中国微创外科杂志,２０１０,１０ (４):２９５－２９７ [１１] 那彦群,孙光．中国泌尿外科疾病诊断治疗指南[M]．北京:人民卫生出版社２０１１:６． [１２] 刘文敏,罗则民等．肾结石并发肾盂肿瘤的诊断(附２２例报告)[J]．中华泌尿外科杂志,２００９,１９:１６４－１６６．
论文作者:王县平 严海员 胡俊 杨锋 张端桥 王炜
论文发表刊物:《中国综合临床》2015年12月供稿
论文发表时间:2016/3/8
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