广东三九脑科医院ICU 广东 510510
【摘要】本文对PICC置管过程中发生血管痉挛的原因进行详细分析，针对其原因从揉按穴位、推注药物等采取相对应缓解措施，从而达到缓解血管痉挛的效果。
【关键词】PICC置管;血管痉挛;原因分析;穴位；药物；护理
PICC是指将静脉导管通过人体内周围的其他静脉插入到锁骨上方或是下方处。PICC手术的优点非常明显，因为这种手术的实施范围是在静脉外周实行进行穿刺，不仅能够减轻对置管手术患者身体内静脉血管群的损伤，而且手术的稳定性使得输液环境优越，输液通路受阻少且能够滞留的时间也长。在医学界被广泛应用于临床治疗，而且非常适合家庭的自我日常护理。值得注意的是，医学发展促使US 与 MST 法相结合，并成功的应用于PICC 置管术中，随之而来的是静脉穿刺成功率也因此登上了一个更高的台阶。 但这只是一个方面，引起我们关注的重点是在穿刺成功后导管送入困难程度仍居高不下，发生率达10％ ～ 54.8％[2]，正是因为导管送入困难无法有效避免，才导致在进行手术中置管过程时间也被间接地拖延了时长，最终不仅增高了发生机械性静脉炎及感染风险，而且使得在静脉痉挛长时间得不到缓解的情况下由于导管置入长度无法达到预定要求使得手术面临失败。在众多的失败案例中，血管痉挛作为置管手术中导管送入困难的主要原因，长期以来并没有得到有效解决。这是因为血管痉挛具有复杂性和很大的不确定性，血管痉挛出现的时间并不受我们预测控制，而同时 PICC 在实施置管的过程中又对无菌的技术和环境有着不可减少的高标准，当手术用的无菌物品因手术时间延长而不得已被医者长时间暴露在空气中，导致感染风险增加。当患者突然血管发生痉挛，导管与血管壁之间就会因为运动而产生摩擦并面临着造成血管内膜损伤的风险，这也就导致了机械性静脉炎的患病几率被加大。我们必须加大科研投入以解决病人恐惧却无法避免的痛苦及间接减轻患者因病情加重而承担的巨大经济负担，而且也能够避免医疗资源浪费的紧张现状。
PICC置管手术血管痉挛起因简析
外周血管痉挛是指在置管手术过程中穿刺的静脉血管在一定的刺激因素及其他不稳定性条件影响下发生血管平滑肌收缩的状况，管腔缩窄使导管或导丝无法顺利推进和后退拔出[5] ，导管操作难度增大。判断血管痉挛的条件有[3]:（1）在置管手术执行送管的过程中，受到患者体内不稳定条件影响导管推进和退出发生困难，触之静脉呈条索状；（2）患者情绪过于紧张。血管痉挛刺激因素包括以下几种:（1）医者在进行手术前与患者沟通不到位，没有达成一致，缺乏必要心理疏导的患者精神变得紧张而引起交感神经处于兴奋状态并最终导致血管痉挛发生。患者由于过度紧张的情绪，在焦虑和恐惧的支配下使交感神经兴奋程度进一步增强，血中儿茶酚胺如：肾上腺素及血管紧张素的分泌量也随之增加，并进而引起血管发生收缩运动，也就是我们的术语“痉挛”。正是由于血管的运动使得我们置管难度被加大，因为导管与血管壁间的摩擦力增加、导管阻力增加[6]。（2）有创操作引起疼痛。我们都知道PICC置管手术并不是完美的代名字，它是一种有创操作，在置管手术过程中实施的静脉穿刺、扩皮等一系列的复杂动向操作都会致使患者的身体组织受到一定的损伤，并会使受医者产生疼痛感。而疼痛感的巨大刺激极易造成我们常说的局部血管挛缩，加之病者在手术过程中因情绪调节欠缺而情绪变得更加紧张出现交感神经兴奋，肾上腺素激素分泌增加，引起血管紧张素的分泌增加，全身血管开始痉挛。收缩运动使得血管管径缩小，造成导管与血管壁间的空隙减少，产生摩擦力、置管阻力增加，并最后导致手术过程中医者置管困难[7]。（3）机械性刺激。PICC置管送管过程中，由于身体的敏感性及排他性，管道会对患者的血管壁造成意料之中的刺激使得血管内的皮细胞释放出内皮源性一氧化氮、前列环素等能增强血管活性的物质来参与血管平滑肌张力的调节。同时手术用的穿刺针和插管鞘对静脉血管造成的不可抗性机械刺激及置管手术送管时导管对血管壁的动性摩擦导致血管内皮受力而遭受到不可避免的损伤。（4）物理因素。超声下置管, 由消毒到穿刺需要一段流程, 肢体暴露时间过长血管收缩, 尤以冬天最为明显[8]。
护理对策
2.1穴位按压法
2．1.1内关穴按压法
人体内的穴位居多，不同的穴位按压法有着不同的功效，内关穴位于前臂掌侧并处于掌长肌肌腱与桡侧腕屈肌肌腱之间，常按摩此处能提神醒脑醒神、疏通七窍，缓解痉挛的严重程度并有着止痛的效果，也能够疏通我们身体里的气血和增强人身体的免疫力。梅思娟[3]采用揉按内关穴法对30例静脉置管时发生血管痉挛患者进行治疗，操作由一名具有相关知识培训、精准掌握穴位按压法的护士根据 “左病右治”原则取置管上肢对侧进行内关穴按压。但是按压的力度是按摩法的关键，护士的力道应该试探性逐步加强，使患者逐渐放松，身体能够适应忽视的力度，并以患者能够承受的合理力道为准，采用均匀而持续地旋转揉动的按摩手法，频率约为110次/分，当看见静脉痉挛得以缓解，才逐步放轻力道直至结束按摩。其研究结果显示，与用毛巾（时间：270.60±84.985s）热敷法比较，内关穴按揉（时间：213±33.196s）缓解血管痉挛时间更短，因此置管成功率提高，从而降低感染风险。其作用机理基于针刺作用理论。通过刺激内关穴可以抑制交感-肾上腺素髓质系统活性这已经成为医学界众所众知的事实，但它的主要不仅仅于此，研究发现它还能够减少儿茶酚胺的释放而使血清中肾上腺素含量下降到预期值[9]。内关穴按压法对缓解血管痉挛有明显作用，且操作者是站在置管侧对边，符合置管过程对无菌要求。于病人而言，更加经济、无副作用。
2.1.2新人迎穴按压法
新人迎穴的定位：在食管旁和胸锁乳突肌前缘，胸锁关节上方2.5cm（约量横指），正中线外侧1.5cm处（环状软骨平面相当于第6颈椎横突所在）。新人迎穴与人迎穴十分相近，深部为星状神经节（Satellate Ganglion,SG）。在最近医学研究期刊上有相关研究[11]表明阻滞星状神经节，其分布区内的交感神经纤维支配的心血管运动、肌肉紧张、支气管收缩也会受到一定程度上可预见的抑制性。董礼枫，连秀娜[12]等对90例PICC置管患者在置管前3天，以轻柔缓和点按法持续刺激，点按时两侧交替进行，每侧约5min，两侧共10min，1次/天，相对于术中只与病人术中沟通方法，其在实施置管手术过程中发生血管痉挛的概率水平为13.3%，与此形成鲜明对比的是发生率为28.1%的对照组,且通过对患者的调查结果显示此法置管过程中的疼痛评分观察组明显要低于对照组。从数据上能够更直观的看出两者的差距，此法在实施置管手术后静脉炎的发生率仅为4.4%，与此反差巨大的对照组有着高达16.9%的概率风险。吴迎香，丛培馥[13]等也对46例置管患者采用了新点按人迎穴方法进行试验，不同的是，研究对象为置管过程中发生血管痉挛的患者，在血管痉挛发生后，切忌急于达到标准的力道使用，我们先应该以轻缓柔和的点按法持续揉按刺激，然后才能根据患者受力的实际情况适当的加大力道，降低痉挛的速率，直至置管的静脉痉挛缓解才能逐渐放慢手法进行收尾按摩。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆根据其研究结果示，相对于毛巾热敷缓解静脉痉挛（时间：5.36±1.18min），点按新人迎穴缓解静脉痉挛时间（时间：2.21±0.94min）明显缩短，同时，对两组置管患者进行疼痛评分，观察组为（2.18±0.82）分，对照组（4.65±0.93）分。研究结果显示按揉新人迎穴可以恰当的刺激星状神经节，从而抑制了星状神经节分布区域内的交感神经，通过改善局部组织缺血、缺氧和代谢异常从而降低交感交感神经的兴奋性。血管内皮素（ET）为现知长效收缩因子，血管收缩能力强且持久；NO是一种可扩散的、具有扩血管作用的由内皮产生的物质；作为拮抗因素存在与机体的二者石相互对立统一的，互相制约的同时也对维持血管张力起着共同协调的重要作用；PICC置管对血管壁的机械刺激导致血管内皮细胞损伤引起NO、前列环素生成及释放减少，点按新人迎穴不但可以抑制ET大量分泌，同时还可促进NO的释放，从而达到缓解痉挛的作用[4，15]。点按新人迎穴通过快速缓解静脉痉挛，提高PICC置管成功率，减轻患者疼痛，降低静脉炎发生率。新人迎穴按压简单易操作、患者无痛苦及不良副作用、不需要额外设备和材料，治疗效果确定，能迅速缓解PICC置管静脉痉挛；不需要医生指导即可实施。
2.2药物治疗法
2.2.1地塞米松
谷小燕，吴平，周子琴等就曾根据地塞米松改善细胞、松弛血管、促进血流循环的特性使用地塞米松磷酸钠注射液5mg与0.9%氯化钠注射液19ml的混合液，成功治愈了在置管过程中出现静脉痉挛的66名患者使用边推溶液边送管方法（如果在送管的过程中发现送管通畅则立马停止注液推送），最终的研究结果显示：当参加测试病人的置管时间控制在五分钟左右时，出现痉挛的血管都在三分钟左右全部或部分得到缓解。另有学者[17]使用同样浓度地塞米松混合液对281例外周静脉置管患者的导管进行预处理，用该溶液预冲导管，为了使地塞米松混合液顺利地注入保护套内将导管尖端部分抬高，为了使地塞米松与导管壁充分结合吸附因而浸泡在地塞米松溶液中的导管时长不能少于三分钟，且在置管手术的过程中，要发挥松弛血管、扩张血管的特性塞米松需要不断被稀释从而能够起着预防血管痉挛的效果和保障传送通畅的作用。研究发现，送管时出现困难概率为2.10％，平均送管完成时间为（31.451 ± 4.606s），送管时间和送管风险概率能形成鲜明的有效对比。与此相反的对照组，使用0.9%氯化钠注射液完成送管时间为（90.472 ±10.353），置管风险概率为8.19%。地塞米松还具有减缓炎症扩散，促进组织修复的作用，对抑制由细菌、化学和机械刺激等所引起的炎症反应亦有明显作用，能够有效的减轻机械性静脉炎的发生。不良副反应有升压、水肿、胃肠道反应等，对于。属糖皮质激素类药的地塞米松能快速缓解PICC置管过程中所出现的血管痉挛，同时使用地塞米松预处理导管还能有效预防血管痉挛病人PICC过程所致机械性静脉炎，但因为对高血压、糖尿病患者具有一定局限性，所以此类患者要谨慎使用此类药物。虽然地塞米松预防和缓解静脉痉挛操作过程中真正进入人体的量很少（≤2mg），当少量使用地塞米松时并不会给病人带来什么不良反应[19]，虽说如此，但具有重要管制性质的地塞米松在使用时仍然需要以医生开具医嘱为依据。
2.2.2罂粟碱
罂粟碱是一种非特异性无明显麻醉药性质的、呈碱性的血管扩张剂， t1/2为0.5-2h，但有时也可长达24h，可直接作用于平滑肌细胞引起组织扩张，对我们的血管、胃肠道的平滑肌起着松弛、缓解疲劳度的作用[20]。李承文，张龙，赵娟[21]等对15例PICC置管发生血管痉挛患者应用罂粟碱，取得较好效果。具体操作方法为：在B超的引导下，于痉挛血管远心端静脉注射罂粟碱3mg，注射时间1-2min，36-270s B超下可见血管管腔打开，静脉痉挛缓解，痉挛段血管血流信号恢复，可继续操作，15名患者均置管成功，置管后患者均未出现肝功能明显异常、心律变化及异常渗血等严重并发症。
2.3 其他方法
寒冷刺激和情绪紧张均是导致血管痉挛的原因，实施置管操作前对病人进行心理、血管条件、病情、家庭情况等评估，对他们进行正确良性的心理引导，能够排解患者不良情绪，心理压力能向我们倾诉而得到释放，让病人感受到家的温暖获得优越的舒适度。在进行手术前要进行病人的心理疏导工作，而且在手术中也要不断与病人进行心理沟通，以感兴趣的话题转移病人注意力，调节忧虑和不安的心理状态。保持室温22-25摄氏度，湿度50%-60%。使用热水（40℃-50℃）浸泡热毛巾拧干敷于穿刺点上方10cm处皮肤，可有效减少由寒冷刺激引起的皮下浅表血管痉挛。
3 小结
尽管近年在医学者的不断努力下，取得了以US为引导，PICC穿刺成功率大大提升的骄傲成绩，但我们也应该看到，临床上对于缓解置管手术过程中发生血管痉挛的解决方案并没有多种方案选择，治疗手段严重受限并长期以来无法取得突破。置管过程中因各种原因导致送管，根据患者实际情况、操作者技巧和能力，为患者选择合适、安全、有效的干预方法，有效避免置管不确定因素发生而无法解决导致手术失败的窘迫处境，也避免给患者带来雪上加霜的伤痛，同时避免医疗资源的浪费和节省患者的治疗费用，环节经济压力。
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论文作者:刘译秀 邓惠贞
论文发表刊物:《医师在线》2017年9月上第17期
论文发表时间:2017/12/1
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