李庆芳 朱仕健 蔡健芳 (迪庆州人民医院内儿科 云南迪庆 674400)
【摘要】目的 探讨肾病综合征（NS）并发肾静脉血栓（RVT）的治疗效果。方法 对我院2009-2011年确诊的NS并发RVT16例患者的临床资料进行回顾性分析。结果 16例均在免疫抑制剂基础治疗上给予抗凝、溶栓治疗成功，1例伴肾衰竭患者肾功能恢复但成为难治性NS。结论 NS合并RVT早期积极抗栓治疗，预后效果较好。
【关键词】肾病综合征 肾静脉血栓 溶栓
【中图分类号】R692 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2013）33-0070-02
肾病综合征是由于大量蛋白质从尿中丢失及代偿性肝脏合成增加（白蛋白为主），引起凝血、抗凝、纤溶系统成分改变及血小板功能紊乱，加上高脂血症致血液浓缩、血液粘稠度增加，使凝血、血栓形成倾向加重。利尿剂及长期使用糖皮质激素又加重这一并发症。静脉血栓栓塞症（VTE）包括深静脉血栓（DVT）、肾静脉血栓（RVT）及肺静脉血栓(PE)，是NS患者的常见并发症，其中以RVT发生率最10%-40%[1]，且由于大多数病例为慢性形成，临床无症状，病情隐匿极易误诊或漏诊，因此早期诊断和正确治疗非常重要。我院2009年12月至2011年2月采用溶栓治疗NS并发RVT，效果好，现报道如下。
1. 资料与方法
1.1一般资料 本组16例均为2009年12月至2011年2月我院肾内科收治的住院NS合并RVT患者，男性10例，女性6例；年龄19-67岁，平均年龄47.3岁；病程5-17个月，平均病程11.6个月。
1.2诊断标准 所有患者诊断参照《肾脏病学》中诊断标准确诊[2]：①尿蛋白超过3.5g/d;②血浆白蛋白低于30g/L;③水肿；④血脂升高。其中①②两项为诊断所必须。所以NS患者均经影像学检查诊断为肾静脉血栓栓塞症[2]
1.3 实验室检查 16例患者24小时尿蛋白定量(8.7±5.9)g,外周血白细胞计数（8.1±3.4）×109/L 血红蛋白（125.7±19.4）g/L,血清肌酐（164.0±105.9）?mol/L，血清胆固醇(11.3±4.7)mmol/L,血清白蛋白(15.3±4.7)g/L血清球蛋白(24.7±5.2)g/L。与同期35例NS患者相比，24小时尿蛋白定量、血清白蛋白和血清肌酐之间具有显著性差异（P<0.05）,外周血白细胞计数、血红蛋白、血清胆固醇和血清球蛋白无显著性差异（P>0.05）。
1.4 治疗方法 ①基础治疗：均给与激素及免疫抑制剂。1例肾静脉主干血栓形成并发急性肾衰竭患者，给予大剂量甲基强的松龙（1g/d静脉滴注，连续3日）冲击，并甲基强的松龙40mg/d静脉滴注，联合环磷酰胺冲击治疗（1g/d静脉滴注，每月1次，共6个月），同时给予腹膜透析治疗至肾功能恢复正常。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆其余15例足量激素[（强的松1mg/(kg.d),不超过60mg/d）],联合环磷酰胺(0.5-1g/m,总量<6-8g)冲击治疗。②抗栓治疗：Α抗凝治疗：11例给予普通肝素100mg/d静脉滴注，2-4周；5例给予低分子肝素5000U iH gd或bid,3-6月。同时口服潘生丁或塞氯匹啶抗血小板药物。В溶栓：双肾静脉主干血栓形成患者给予尿激酶40万U静脉滴注，每日2次全身溶栓，共3天；另7例小剂量尿激酶20万U静脉滴注7-14天，其余8例单纯抗凝治疗，未用尿激酶。
1.5 观察指标 分别记录每例NS并发RVT患者的性别、年龄、病程、RVT部位、确诊手段、治疗方法、24小时尿蛋白定量、外周血白细胞计数、血白蛋白、血清肌酐、血清胆固醇、血清白蛋白和球蛋白水平。选取同期住院的NS患者35例作对照，对实验室数据进行比较分析。
1.6 统计学方法 采用SPSS11.0统计软件包进行统计分析。
2 结果
全部患者经过治疗水肿减轻或消失，尿蛋白15例转为阴性，血栓均有溶解。其中1例肾静脉主干血栓形成患者，肾功能恢复正常并且停止透析，但中、大量蛋白尿6个月存在，激素及免疫抑制剂治疗效果差，成为难治性NS。溶栓期间置管处少量渗血，给予局部压迫止血，未见有其他部位出血、栓子脱离等并发症。
3 讨论
NS患者并发RVT，主要是由于NS纤溶系统和凝血系统不平衡造成高凝状态，容易形成血栓，此外与长期服用激素、不恰当应用利尿剂、血管内皮损伤有关[2]。RVT诊断金指标为选择性肾静脉血管造影，可见肾静脉充盈缺损，但目前更多采用无创性检查，如彩色多普勒超声、MRI和CT等，这些检测手段为肾静脉血栓早期诊断提供了非常有用的信息，但是这些检测手段很大程度受经验的限制，同时有假阳性或假阴性，必须结合临床。RVT治疗以药物为主，包括抗凝、溶栓治疗，只有少数需手术。对已确诊RVT或高度怀疑RVT的NS患者，均应首选抗凝治疗，对部分肾功能正常的RVT患者，单纯应用抗凝治疗即可。Schlegal[3]认为抗凝治疗指征是：①血清白蛋白<20g/L。②纤维蛋白原>6g/L。③抗凝血酶-III活性<70%。④D-二聚体浓度>1mg/L。⑤膜性肾病。溶栓治疗最常用的药物是尿激酶，其次是组织型纤溶酶原激活剂。药物剂量、时间无统一规定。给药方式包括全身给药和局部给药。小剂量持续静脉滴注适用于慢性RVT和临床症状较轻的急性RVT患者。大剂量全身冲击给药或局部给药适用于急性重症RVT患者，如双侧肾静脉血栓或合并其他部位如腔静脉血栓形成的。刘RVT患者[4]。刘佳[5]等认为，通过介入手段在静脉局部区域灌注尿激酶，溶栓效果好，值得推广。溶栓治疗的不良反应较少。本文16例溶栓治疗的患者，仅1例出现置管部位少量渗血，未见全身出血和栓子脱离等严重不良反应，显示溶栓治疗安全有效。
参考文献
[1] 陈立平，周巧玲，刘抗寒，肾病综合症合并血栓栓塞症21例临床分析[J].中国现代医学杂志，2005，15（19）:3026-3027.
[2] 王海燕.肾脏病学[M].3版.北京：人民卫生出版社，2008：1181-1190.
[3] Schlegal N.Thromboemolic risks and complications in nephritic children[J].Semin Thromb Hemost，1997，23（3）:25-26.
[4] Zhou JH .Therapy of renal vein thrombosis[J] .Journal of Applied Clinical Pediatrics,2003,18(9)：682-684.
[5] 刘 佳，冯耀良，王笑云，等.20例肾病综合症合并肾静脉血栓的介入性溶栓治疗[J].南京医科大学学报(自然科学版)，2003，23（5）：481-483.
论文作者:李庆芳,朱仕健,蔡健芳
论文发表刊物:《中外健康文摘》2013年第33期供稿
论文发表时间:2014-1-9
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