程文丹 于浩然 荆珏华
（安徽医科大学第二附属医院骨科 安徽合肥 230601）
【摘要】骨科作为一个亚专科众多、病种繁杂的学科，给住院医师规范化培训工作带来了不小的挑战。目前骨科住院医师规范化培训存在诸多问题，本文结合自身的带教工作及思考，提出采取有力的待遇保障和及时的心理疏导、完善的规培导师制度、定期的规范化、标准化讲座、严格的带教老师和规培医师考核制度以及个性化的培养措施等举措，希望有助于提高骨科骨科住院医师规范化培训的质量。
【关键词】提高；骨科住院医师规范化培训；质量
【中图分类号】R197.1 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2018）20-0315-02
一名医学生在医学院校所学知识仅占其毕业后临床工作所需的10%，剩下的90%要靠毕业后教育来取得[1]。医学生毕业进入医院后即成为临床住院医师，他们是医院人才梯队中最基础的部分，同时也是最应被关注的一部分，因为他们的成长与发展直接影响着医院未来的生存与发展，也影响着国家整体医疗水平的发展与提高。故如何提高住院医师培训的水平和质量一直是各国医疗卫生管理机构和人员关注的问题。用于提高住院医师综合能力的住院医师培训制度最早开始于1983年的美国，而住院医师规范化培训制度成形于19世纪20年代，时至今日，它已成为医学生毕业后教育的重要组成部分。虽然我国的住院医师培训制度最早可追溯至1921年的北京的协和医学院，但因为各种原因，我国于1993年才正式建立起住院医师规范化培训制度。我国于1993年、1995年和1998年相继颁发了《临床住院医师规范化培训试行办法》、《临床住院医师规范化培训大纲》及《临床住院医师规范化培训合格证书颁发管理办法（试行）》。此后，我国的住院医师规范化培训制度进一步系统化、规范化，为我国住院医师临床综合能力和服务质量的提高作出了较大的贡献，但因各省具体情况差异加大，造成我国住院医师规范化培训发展极不均衡，在相当程度上影响着住院医师规范化培训工作的进一步发展。直至2014年国家卫计委颁布了《国家卫生计生委等7部门关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》，这份堪称里程碑式的文件标志着我国住院医师规范化培训工作全面启动实施。骨科住院医师规范化培训是住院医师规范化培训工作的一项重要组成内容，它的培训质量直接影响着住院医师规范化培训的整体质量，故如何提高骨科住院医师规范化培训质量一直是骨科带教老师思考的问题，本文结合本人的带教经验，对如何解决骨科住院医师规范化培训中存在的问题，谈一下自己的思考。
1.骨科临床工作的特点
概括来说，骨科临床工作有两大特点。第一，骨科分科细、亚专科多以及专科性强，骨科进一步亚专科化是学科发展的一个大趋势，目前拥有规培资格的各级医院骨科至少都会分为脊柱、关节及创伤三个亚专科，有些规模更大、实力更强的科室还开设了运动医学、手外科、足踝外科、骨肿瘤科、显微修复外科及小儿骨科等亚专科。对于那些刚刚走出校园的规培医生来说，想要在短短几个月的规培时间里熟悉甚至掌握各亚专科的知识，无疑是一个巨大的挑战。第二，骨科疾病分类复杂、病种繁多以及急诊和危重患者多，目前各级医院骨科的临床工作都分为门诊、急诊和病房三大组成部分，相应的三大部分对应的病种也有所不同。门诊患者多以慢性病为主，患者多以颈肩腰腿痛等症状为主诉前来就诊。急诊患者多以创伤患者居多，常见的有车祸伤、运动伤及切割伤等等，这类患者病情较急，需要很据情况进行包扎止血、清创缝合、手法复位及石膏固定等紧急处理，部分患者病情危重，常合并存在一些多发伤、复合伤，这类患者病情变化较快，需要及时准确的作出判断并进行相应的抢救处理。病房患者多是门急诊收治入院的各种病人，大多数患者需要手术处理。医生术前需要了解手术方式的选择，术中需要学习各种常规骨科手术器械的操作，术后需要对患者进行管理，若想达到这些要求，没有经过专业的骨科医生规范化培训是不可能的。
2.骨科住院医师规范化培训存在的问题
2.1 规培医师参加培训的动力和积极性不强
规培医师的待遇普遍较差[2,3]，这是导致规培医师参加培训的动力和积极性不强的主要原因之一。规培医师大多是经历过五年、七年甚至八年的漫长医学生涯的刚毕业大学生，同龄人可能已经成家立业，而他们还要继续接受待遇较差的住院医师规范化培训。虽已是大学毕业，但仍不能为家庭减轻负担，反而是为生活被迫继续“啃老”，这种心理上的落差极大地影响了规培医生参加培训的积极性。此外，规培期间，科室每日上级医师呼来喝去地进行简单重复的临床工作以及带教老师的不重视，使得规培医师没有归属感，也在一定程度上影响了规培医师的工作积极性。还有部分规培医师不是骨科专业规培医师，认为将来所从事专业与骨科关系不大，故而学习态度不够端正，参加骨科培训的动力不足。
2.2 规培医师骨科基础理论及基本技能掌握不足
接受培训的规培医师多为刚毕业的本科生和硕士研究生，除少数研究生方向为骨科的规培医师外，大都没有系统学习过骨科相关的临床基础理论，更不曾深入接触过骨科临床工作。他们的骨科理论知识水平可能还停留在在校期间应付考试的几条考试重点之上，而临床经验可能只是实习期间在骨科的几次查房和手术拉钩的经历。这就导致了刚入骨科的规培医师临床基础理论较为薄弱，临床基本技能操作不够熟练。而进入骨科规培岗位之后，很多规培医生忙于琐碎的临床工作，不愿静下心来研读骨科相关的经典书籍、文献，使得理论水平没有明显的提高。而骨科一些基本的临床操作，如清创缝合、石膏外固定、手法复位及各种骨牵引等，由于没有经验不敢尝试或是主动性不强、上级老师不愿带教、患者不满意等等原因，导致规培医师出科时，仍不能熟练掌握骨科的基本临床操作。
2.3 规培医师动手机会较少以及骨科疾病学习广度不够
一方面迫于当前紧张的医患关系，另一方面由于繁重的骨科临床工作，使得很多带教老师不能够大胆的放手让规培医师动手实践。目前，骨科规培医师的临床工作主要局限于写病历、换药和手术拉钩这些机械重复的工作，甚至手术结束进行手术切口缝合的机会都很难获得，更不用说亲自使用一些骨科器械进行手术操作了，所以说骨科规培医师的动手机会是非常少的。骨科亚专业的持续发展使得各亚专业组收治病种越来越单一，而骨科实际上却是一个病种繁多、涉及面广泛的学科[4]。很多规培医师在骨科规培时间较短，能轮转到的亚专业治疗组至多2到3个，各亚专业治疗组的带教老师往往只教授本亚专业的知识，最终导致规培医师接触到的疾病种类较为单一，对骨科疾病学习广度不够。
2.4 带教老师重视度不够以及考核不严格
部分带教老师由于临床、教学及科研负担繁重，对住院医师规范化培训相关政策文件领会不够深刻，对自身的带教职责不够清楚，以至于对规培带教工作不够重视，甚至对规培带教的具体内容、相关要求以及考核方式都不甚了解，严重影响了培训工作。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆此外，在平时考核以及出科考核上，部分带教老师出于对规培医师的同情以及碍于师生情面，不愿“难为”规培医师，使得考核流于形式，不能真正反映规培医师实际培养情况[5]。
2.5 缺乏个性化的培养措施
目前对于前来骨科培训的医师仍缺乏个性化的培养措施，要知道，合适的人才培养方法才能取得良好的培训效果[6]。首先，规培前每位规培医生的学习经历不尽相同，有些是本科生或内科研究生毕业生，有些是骨科研究生毕业生，甚至有些是已经工作多年的骨科医生；其次，规培过程中，轮转科室的先后顺序也不尽相同，有些从与骨科相关的影像科或部分外科轮转而来，有些从内科轮转而来，所以轮转到骨科时，每位规培医生所掌握的临床知识、基本技能、临床思维以及病例书写能力均有所差异。对于能力不同的规培医生采用“一刀切”的培养方法显然难以收到好的培训效果。
3.对策及建议
3.1 有力的待遇保障和及时的心理疏导
规培医生的薪酬达不到预期会影响培训质量[7,8]。由于国家每年给予的财政补助有限，所以在提高待遇方面，除积极要求医院落实国家对规培医生的补助之外，还应积极向规培医院申请适当发放额外的补助。规培医师在骨科培训期间，科室应根据其科室表现及工作量适当发放劳务费，此举不但体现了科室对规培医师工作的重视，还可极大提升他们参加培训的积极性，并有助于骨科规培工作的顺利有效的开展。对于部分心里落差较大以及参加培训态度不够端正的规培医师，带教老师应及时耐心的进行心理疏导，使其对住院医师规范化培训树立正确的认识，努力参加培训工作，当然对于极少数屡教不改的规培医师，还是要及时上报教学管理部，以保证良好的培训效果。
3.2 完善的规培导师制度
规培医师在入科前，科室就应提前为其安排好规培导师。每名规培导师负责带教的规培医师数量根据科室实际情况而定，但至多不应超过3位，否则可能会影响到培训的质量。在规培医师骨科基本理论知识学习方面，导师应在规培医生入科前提前为其指定骨科培训期间必读的骨科书目及相关文献，督促其认真研读，并定期考核；在骨科基本临床技能培训方面，由于医疗安全的需要，导师需提前制作培训资料，为规培医师讲解规范的操作步骤及注意事项，并先在模型上演示带教，待规培医生熟练掌握后，方可在导师指导下在患者身上遵循“由难到易、由浅入深”的原则进行临床实践，这样导师制不仅提高了规培医师的操作技能，还解决了规培医师动手机会较少的问题。此外，当前的医患关系不容乐观，倘若规培医师遭遇医患纠纷，就会极大的挫伤其工作的积极性和进行临床实践的勇气，所以导师在传授理论知识和操作技能的同时，还需教授一些医患沟通的技巧，以使规培医生避免一些不必要的医患纠纷，在服务患者的同时也能很好的保护自己。
3.3 定期的规范化、标准化讲座
在规模较大的三甲医院，骨科亚专业发展较为成熟，所以规培医师在某一亚专业治疗组的培训内容必然会遗漏其他亚专业组的知识。为了保证培训效果，科室应组织各亚专业组经验丰富的带教老师制作规范化、标准化的PPT讲座材料，这些PPT讲座材料涵盖了骨科各亚专业的常见病和多发病。科室定期开展讲座培训，要求规培学院在出科时必须完成所有PPT讲座材料的学习，这种教学方法有助于拓宽规培医生学习的广度。此外，因门诊、急诊和病房对应的病种也有所不同，所以科室需有计划的安排规培医生跟随带教老师参加门诊和急诊工作，了解门急诊疾病的相关知识及处理措施，进一步解决骨科规培医师病种学习广度不够的问题。
3.4 严格的带教老师和规培医师考核制度
我们往往只强调加强对规培医师的考核，其实对带教老师也应实行严格的考核。对带教老师考核不严、奖惩措施不明确是其对规培带教工作不重视的主要原因之一。医院可将带教老师带教工作、规培医师的考核成绩与带教老师老师的职称聘任、绩效考核及晋升相挂钩，激励他们的带教积极性，强化他们的带教责任心，激发他们的工作热情。为进一步避免带教老师对带教工作的不重视，建议引入双向考核机制，由学员对带教老师的带教态度、带教内容以及带教水平进行匿名评价，并作为对带教老师的考核内容之一。同时，为避免带教老师对规培医生大打“感情分”，医院应协调医务部和教学管理部与带教老师一起参与规培医师的出科考核，严格把关，确保培训质量。
3.5 个性化的培养措施
带教老师在正式对规培医师培训之前，应对规培医师的知识水平、学习经历、学习需求甚至个性特点有所掌握，因材施教，区别对待不同水平、不同年资的规培学员，制定合理的培训计划和措施。比如对之前接触骨科较少的或者先前轮转的科室与骨科关联不大的规培医师，应加强基础理论和基本技能的学习，对骨科研究生出身的以及有一定年资的骨科规培医生，出进一步强化基本理论和技能的学习之外，可尽早放手让其进行一些骨科手术操作。
4.结语
综上所述，骨科住院医师规范化培训虽已在全国广泛开展起来，但实施过程中仍然存在很多问题，这些问题不同程度的影响着住院医师规范化培训的效果。如何提高培训的质量，既是国家和医院关注的问题，也是所有规培带教老师和规培医师思考和反思的问题。针对问题，采取有力的待遇保障和及时的心理疏导、完善的规培导师制度、定期的规范化、标准化讲座、严格的带教老师和规培医师考核制度以及个性化的培养措施等举措有望提高住院医师规范化培训的质量。
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论文作者:程文丹,于浩然,荆珏华
论文发表刊物:《心理医生》2018年7月20期
论文发表时间:2018/8/9
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