涿州市医院泌尿外科 河北省保定 072750
肾上腺手术是高风险高难度的手术，自腹腔镜应用于肾上腺肿瘤的治疗后，大大减少了手术的风险和难度，腹腔镜技术因其具有创伤小、恢复快、解剖清晰等优点，在外科疾病的治疗中已经得到了广泛的应用。后腹腔镜下通过后腹膜间隙进行手术操作，因不干扰腹腔内脏器，从而降低了腹腔内脏器的并发症。而肾上腺其具有的特定解剖位置关系，目前后腹腔镜下手术治疗肾上腺肿瘤已成为“金标准”手术方式，现将10例我科行后腹腔镜下肾上腺肿瘤切除术后围手术期护理体会总结如下：
1术前护理
1.1 心理护理：后腹腔镜手术是泌尿外科比较新的手术，患者对此了解较少，因担心疗效及并发症常常表现出焦虑、恐惧等心理状态。主管护士耐心解释腹腔镜手术的优点，如创伤小、出血少、疼痛轻、恢复快、治疗效果与开放手术无差别；向患者详细说明需做的术前准备和术后注意事项（如饮食、体位、活动、保留导尿和各种引流，以及可能出现的切口疼痛和其他不适等情况）；经常巡视病房，随时解答患者的疑问，以减轻患者的恐惧心理，并取得患者的信任，使其能够以最佳的身心状态接受手术和治疗。
1.2 降压：本组采用口服降压处理，如哌唑嗪、络活喜等，剂量从小剂量开始，ｑ4ｈ定时监测血压变化，根据血压的情况逐渐增加用量。严格遵循用药时间，督促患者定时服药。用药后，嘱患者卧床休息，告知不可随意下床活动，若下床活动时，一定要做到“慢起”，以免发生体位性低血压。
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1.3 扩容：在降压有效的情况下，嗜铬细胞瘤于术前2周开始进行扩容治疗，其它据血压情况扩容3－7天。静滴平衡液或生理盐水，在扩容期间加强对患者的病情观察，保持输液管道的通畅，防止液体外渗，保证每天液体的足量输入，完整记录患者每天出入量的变化。
1.4 术前清洁皮肤，剔除汗毛。术前晚灌肠清洁肠道。
2术后护理
2.1 常规护理 ①全身麻醉患者术后麻醉未清醒时应去枕平卧头偏向一侧，保持呼吸道通畅，防止未完全清醒状态下呕吐导致误吸。并用约束带约束四肢，待患者麻醉清醒后可垫软枕，解除约束带。②监测生命体征：术后应密切心电监护、低流量吸氧，24h内监测体温、呼吸、心率、血压及血氧饱和度的变化，并准确记录24h的出入量。如有异常，及时报告医师及时处理。③引流管护理：患者术后返回病房，护士应做好交接，并做好引流管道的标记确认及固定。保持引流管的通畅，避免打折、扭曲及堵塞。注意观察引流液的颜色、性质及引流量等。一般术后48h—72h拔除引流管。④切口护理：注意观察切口有无渗出，一般术后24h更换敷料1次，使用自粘敷贴覆盖伤口。并根据敷贴有无渗出及渗出情况决定是否更换敷贴。术后6d—8d切口拆线。⑤术后的活动及饮食：后腹腔间隙下的手术，因其对胃肠道干扰小，加之腹腔镜手术的优点。因此，患者麻醉清醒后，可鼓励在床上适当活动肢体，以促进胃肠道功能的尽快恢复。并可进食少量流质饮食，次日进半流质饮食，逐步过渡到软食及普食。若无并发症，术后12h—24h可在床上靠坐，术后24h—72h可鼓励患者下床活动。
2.2 心理护理 ①疼痛所产生的焦虑：包括伤口、二氧化碳以及去枕后卧床所致腰背部肌肉的酸痛等，应仔细询问患者疼痛的部位及疼痛性质，以准确判断引起疼痛的原因，针对引起疼痛的原因告知患者，消除患者的焦虑，并采取相应的护理措施及遵医嘱进行干预。②术后若血压未能恢复正常，仍需服药控制，患者会对手术的效果及必要性产生怀疑，这时应向患者解释术后存在高血压的原因，消除顾虑，使其主动配合治疗。
2.3 并发症的护理 ①出血：术后应注意观察Trocar穿刺部位敷料有无渗血、患者面色、生命体征的变化以及腹膜后引流管内引流液的性质、引流量，以便及早发现内出血。②皮下气肿：由于手术方式采用高压二氧化碳气体灌注充盈后腹膜间隙，因此，二氧化碳气体可能通过组织与器械的间隙向皮下软组织扩散，引起皮下气肿。可触及明显的皮下捻发感。一般经48h—72h吸收入血后自行消失。此时，向患者耐心解释，减轻其顾虑。同时可低流量间断吸氧，以促进二氧化碳的排出。③肾上腺危象：肾上腺切除后，体内糖皮质激素水平骤降，术后短期内无法代偿激素的需要，可能发生肾上腺危象。患者可出现恶心、呕吐、腹痛、周身酸痛、血压下降、甚至休克等症状。一旦发生可因心血管功能衰竭而导致死亡，因此术后要严密观察，早期及时应用皮质激素，防止血压出现大的波动。
腹腔内出血预防与观察：腹腔内出血是腹腔镜手术的严重并发症。术后以腹带加压穿刺切口，避免剧烈咳嗽引起内出血，由于腹腔镜手术是用钛夹来处理肾上腺血管，频繁呕吐和剧烈咳嗽等增加腹内压的因素，都可能导致钛夹脱落而引起大出血。密切观察腹部体征及引流液的量及性质，便于观察有无腹腔内出血。术后如出现腹部阳性体征、持续血性引流液和血压持续下降等，提示有活动性出血的情况，应及时与医生联系。
康复指导：由于术中高压影响静脉回流，易导致静脉血栓形成，故术后早期功能锻炼对腹腔镜术后的早日康复非常重要。鼓励患者术后10h内床上适度活动，24h后下床活动，但应注意动作轻柔，遵循循序渐进的原则，先床边、再离床、后走廊。本组均于24h后下床活动，无并发症发生。出院前向患者交代复查时间及用药，尤其是糖皮质激素不足的患者，应告知其激素应逐步减量，不可骤停。高血压患者告知其继续观察血压。注意休息，适当运动，如散步、慢跑。3个月内避免剧烈活动及重体力劳动，保持情绪稳定，心情舒畅。
3.出院指导
嘱患者出院后注意休息，保持良好的精神状态和生活习惯，短期内避免重体力劳动，避免激动。并向患者交代以后用药及定期复检血、尿皮质醇，醛固酮，儿茶酚胺及其代谢产物等。如出现发热、腹痛、腹胀、恶心、呕吐、四肢无力、多尿或血压增高等异常情况应及时门诊随访。
4.体会
做好后腹腔镜下肾上腺肿瘤手术术后的护理，包括心理护理、常规护理及并发症的护理，对手术患者的康复十分重要。制定完善的护理计划，有针对性的开展护理工作，能有效的防治各种术后常见并发症的发生、减少手术风险，从而不断提高护理质量，以利患者早日康复。
论文作者:张苗,沈志同,韩新建
论文发表刊物:《健康世界》2015年26期供稿
论文发表时间:2016/4/8
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