湖南省人民医院 410000
摘要：医保支付方式改革是当前我国医药卫生体制和医疗保险制度改革的核心内容，本文通过研究医保支付方式及改革进程，探讨医保支付方式改革对公立医院的影响，以及公立医院如何应对医保支付方式改革的对策。
关键词：支付方式；公立医院
目前，我国已进入全民医保时代，基本医疗保险的覆盖率达到95%以上，对于公立医院而言，来自医保病人的医疗收入在医院总收入中所占比重越大，对医院的经营行为和业务收入的影响也越来越显著，如果没有制订与医疗保险支付方式相适应的院内医疗保险管理方案，医院将要承担的财务风险和压力就会大大的增加。
“十二五”医改规划提出，要通过采取调整医药价格改革医保支付方式、落实政府的办医责任等综合手段和联动措施，破除“以药养医”机制。医保支付方式改革作为当前我国医药卫生体制和医疗保险制度改革的核心内容，对抑制医疗费用的过度增长，缓解“看病贵”现象和完善医疗保障制度等发挥了积极的作用，但对公立医院也带来了一定的压力。如何应对医保支付方式改革，是当前公立医院管理者面临的一个重要课题。
一、医疗保险付费方式
1.1基本概念
医疗保险付费方式是指医疗保险方对医疗服务提供方支付医疗费用的方法。
1.2主要形式
根据医疗保险经办机构在医疗机构提供医疗服务之前，是否确定付费服务单元和标准，将医疗保险付费方式划分为预付制和后付制。
预付制是指医疗保险经办机构按不同付费单元预先确定付费标准，向医疗机构付费的方式；它的付费标准在一定时期内是固定的，并且可以根据实际情况进行适度调整，预付制对控制医疗费用的效果较好，但容易引起医疗服务供给不足、推诿重症患者及转嫁费用等问题。
后付制是指医疗保险经办机构根据医疗机构提供的服务项目、数量及收费标准向医疗机构付费的方式。后付制易刺激医疗机构过度提供医疗服务，医疗费用控制难，但医疗机构易接受，病人要求易满足。
根据医疗保险经办机构对医疗机构提供的医疗服务按项目或服务单元进行付费的不同方式，可以将付费方式划分为按项目付费、按病种付费、按定额付费、按人头付费和总额预付等付费方式。
按项目付费是典型的后付制；按总额付费、人头付费及其他付费方式属于预付制。也有将按定额付费（按人次付费、按床日付费）定义为介于预付制与后付制之间的付费方式
1.3基本评价
人社部颁布了《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》，明确提出了关于医疗保险付费方式改革的规定，明确了付费方式改革的基本方针，即：结合基金收支预算管理加强总额控制，探索总额预付制改革，在此基础上结合门诊统筹，探索按人头付费；结合住院、门诊大病的保障，探索按病种付费。标志着我国医保支付方式从单一的按医疗服务项目支付模式向总额预付、按病种诊断付费以及按人头付费等多层次复合支付模式转变。
我国有27个省、市、自治区采取了“总额预付、病种管理、按人头付费”等多种付费方式，对各种付费方式而言，总额控制基本能够达到全面控制医疗费用的目的。加大对公立医院医疗服务行为的激励和约束，引导公立医院从被动接受医保费用管理到主动参与医药费用的控制，减轻和缓解患者的医药费用自负部分，为患者提供优质、经济的医疗服务。
二、医疗保险付费方式改革的作用与意义
1、控制医疗费用过快增长，确保基金收支平衡。医疗费用的增长有合理和不合理的，影响住院总费用的因素有来自患者病情的也有其他社会因素。支付方式改革能通过发挥医疗保障和价格政策的调节作用。从而影响医疗机构的行为。
2、规范医疗服务行为，保障参保人员基本医疗水平。公立医院医务人员要认真学习医保管理政策，在保证医疗质量和安全的前提下，合理检查、合理治疗、合理用药。医院的职能管理部门也要加强对医保费用的日常监控和管理。将住院天数、人均费用等量化指标纳入科室和个人的评价考核中。尽可能减少违规拒付。
3、提升医疗服务质量，推动卫生事业健康发展。医保支付方式的改革促进医院建立健全经营管理机制，保证医疗质量。通过提高医疗质量、改进服务态度、改善医疗环境，提高患者整体就医感受等来适应医疗保险付费方式改革，吸引更多的患者。
三、公立医院如何应对医保支付方式改革
1、医疗保险管理部门工作精细化
转变观念，充分体现公立医院公益性。医院各级管理者都要高度重视医疗费用控制工作。加强医疗保险政策宣传，使广大医务工作者对医疗保险政策有正确的认识，医务人员要树立既要治好病也要管好账的观念。保证安全高效的医疗服务前提下有效的控制费用。对实现公立医院的可持续发展，对实现国家医药卫生体制改革提出的目标都有重要意义。
2、行政职能多部门联合，共同落实政策。
成立医疗保险管理领导小组，由主管院领导任组长。医疗保险管理办公室、医务部、财务部、信息中心、护理部、物价办等相关负责人为组员，临床科室由一名副主任以上级别医生担任科室专管员，齐抓共管。结合医改费用结构调整的要求，以提高医院整体水平、效率为目标，做好付费制度的改革。各部门协同管理，完善管理制度和相关的流程。
3、借助信息化平台建设，促进医疗保险管理。
建立良好的医疗保险信息统计监控、反馈、控制平台。将复杂多变的医疗保险政策整合至医院HIS系统，方便医生及时了解医保政策.合理制定管理目标，配合医保智能审核平台系统将审核规则嵌入HIS系统，变事后审核为事中提示，提高基金的合理使用减少拒付。
4、完善制度，提高医务人员主动控费意识。
加强政策宣传，提高医务人员自主管理积极性，医院建立医保专门管理部门，配备专门从业人员，完善院周会、精细化管理通报医保运行情况制度，同时指标化费用分析、院内处方、耗材点评等办法，保证医疗质量基层上主动控制费用过快增长。2014年的城镇职工基金支出增长率较2013年下降了4个百分点。
4、推行临床路径、日间手术等工作试点。
临床路径可以给医院管理者提供质量效益型医疗管理模式，可以通过标准化流程和持续改进，控制医疗费用，减少不必要的支出。日间手术不但能明显缩短治疗和等候时间，住院时间减少和医院性感染的避免在很大程度上能够降低患者的医疗费用，加快床位周转率，降低成本。
5、加强成本核算，实现成本控制。
通过全成本核算工作进行成本效益分析，并与临床医务人员的绩效工资有机结合，激发临床工作人员对成本的控制意识。
医疗保险支付制度改革是公立医院改革的必然要求，随着公立医院改革逐步进入深水区，及加强医疗卫生行风建设“九不准”方案的严格实施，公立医院如何从关注医院效益向提升医疗服务内涵的转变，保证公立医院的可持续发展，在保障医疗质量安全和技术进步的前提下，主动降低医疗服务成本，提高医疗资源的利用效率和社保基金的收支平衡，实现医、患、保三方受益的预期效果。
参考文献：
[1] 韩成禄，崔爽.试述公立医院公益性质和收费与支付方式改革 [J].中国卫生经济.2011年4期
[2] 杨谢菲，李伟政.公立医院支付方式改革实践初探 [J].江苏卫生事业管理.2013年6期
[3] 余廉，庞玉芳，范慧明.公立医院应对医保支付方式改革的对策研究 [J].会计师.2014年19期
[4] 方辉军，邓芬芳，陈晓华.医保“总额预算”支付方式与公立医院改革 [J].卫生经济研究.2015年2期
作者简介：黄茜，女，湖南省人民医院 医保农合办，经济师职称。
论文作者:黄茜
论文发表刊物:《健康世界》2015年19期供稿
论文发表时间:2016/2/15
标签：医疗保险论文; 医院论文; 医保论文; 支付方式论文; 医疗服务论文; 付费方式论文; 医疗论文; 《健康世界》2015年19期供稿论文;