【中图分类号】R2【文献标号】A【文章编号】2095-9753（2018）10-0228-01
冠状动脉完全闭塞性病变(chronic total occlusion,CTO)是一类临床常见的冠状动脉狭窄性病变，约占冠状动脉性心脏病（coronary artery disease,CAD）接受冠状动脉造影（invasive coronary angiography,ICA）检查人群的20%-30%。既往的诊断依赖于冠状动脉造影，但ICA为有创性检查，存在一定的风险，近年来随着多层螺旋CT（Multi-slice Computed Tomography,MSCT）的迅猛发展，软硬件技术的不断提高，其凭借创性、安全性及便捷性等特点成为了临床诊断冠状动脉疾病的重要检查手段。现就冠状动脉闭塞的原理、影像学特征及CT冠状动脉成像的诊断价值做一综述。
1 冠状动脉闭塞的病理基础
冠状动脉闭塞分为急性闭塞和慢性闭塞，急性闭塞指的是急性心肌梗死时的造影结果；慢性闭塞指的是病程大于3个月，冠状动脉造影显示局部管腔闭塞，前向血流消失，心肌梗死溶栓实验（thrombolys in myocardial infarction,TIMI）0级或仅见少许前向血流通过，但无远端血管充盈（TIMI血流1级），后者也称为“功能性”[7]。组织学上，不稳定斑块富含大量的脂质成分和坏死核心，是引发血小板聚集和血管痉挛的基础，而血小板的粘附、聚集对血栓的形成及发生发展起着至关重要的作用[8-9]。斑块脂质占斑块体积40%以上时，粥样斑块容易发生破裂[10]。随着时间的进展，富含脂质的斑块逐渐被胶原所取代，机化的血栓与胶原混杂成为纤维化结构，纤维为主的混合斑块发生破裂时，炎性反应较小，血管壁损伤较轻。病变进一步发展，有些病变出现钙质沉积，最后演变为纤维斑块和钙化斑块，管腔逐渐闭塞。闭塞时间越长，纤维化和钙化的成分越多，最终形成慢性完全性闭塞性病变（chronic total occlusion,CTO）。
2 冠状动脉的影像学检查方法
目前，评价冠状动脉病变的主要影像学技术有数字减影血管造影术(DSA)、CT冠状动脉成像（Coronary angiography，CTCA）、心脏磁共振成像（Cardiac magnetic resonance angiography,CMRA）、正电子发射计算机断层成像PET/CT、血管内超声IVUS及光学相干断层成像（Optical Coherence Tomography,OCT）等。
2.1DSA
DSA一直以来都是诊断冠状动脉狭窄或闭塞的“金标准”，具有图像清晰、诊断速度快，分辨率较高等特点，可清楚地显示冠状动脉的主干及其分支，对冠状动脉的病变部位与形态特征的诊断准确性较高[11]；可准确地显示冠状动脉的狭窄及闭塞程度，侧支循环的情况及左室整体及节段性运动功能。对于闭塞病变，能显示冠状动脉闭塞端的形态（锥形或钝圆）、闭塞段走形、微通道及侧支循环，还能显示心肌梗死溶栓实验（TIMI）血流情况，明确闭塞远端缺血心肌是否恢复了再灌注，决定病人是否选择经皮冠状动脉介入(percutaneous coronary intervention，PCI)术，导丝能否通过闭塞段，预测手术成功率及预后。DSA的局限性在于其对管腔内斑块的形态、性质无法分析。
2.1CTCA
MSCT冠状动脉成像的发展弥补了DSA的不足，可以清楚地显示冠状动脉的血管形态、走形、长度，分析管腔的直径、重构指数及斑块有无偏心性，有时也能显示管腔内微通道及侧支情况，并对侧支循环进行Rentrop分级；给临床积极的指导作用。对于闭塞段的形态，可以显示其为其头状还是鼠尾状，有无弯曲、成角；对于闭塞段斑块的性质，可以显示其为钙化斑、软斑还是混合斑，对钙化斑块进行定量分析。但是其分辨力还不足以区分软斑块为纤维斑块、脂质斑块还是纤维脂质斑块；当冠状动脉有严重的钙化、患者心率过快或心律不齐、造影剂剂量不足等原因造成CTA图像质量下降，将影响对结果的分析。
2.3CMRA
CMRA是评价心肌梗死范围的金标准，是一种无创性、不需要对比剂、一次检查可以提供心脏解剖及功能信息的影像学检查技术。主要应用于评估冠状动脉狭窄、动脉瘤及搭桥术后表现等。但现有的CMR技术扫描时间长，空间分辨力低，对钙化不敏感，容易受呼吸及心脏搏动影响，在判断斑块性质方面有一定的局限性。
3 冠状动脉闭塞的影像学特征
CTA图像上诊断冠状动脉完全闭塞的直接征象为管腔内局部或节段性造影剂充盈缺损，有时可见微小血流，间接征象为侧支循环建立和闭塞病变远端逆向密度梯度(reverse attenuation gradient,RAG)。
逆向密度梯度（reverse attenuation gradient,RAG）定义为冠状动脉内闭塞段管腔内造影剂密度，由近及远逐渐增高。Choi JH[12]研究显示在重度狭窄病变中，TAG持续下降，下降约10.55±7.2HU/1cm；以钙化为主的闭塞病变中，远端管腔TAG下降14.04±8.45HU/1cm；以非钙化斑块为主的闭塞病变中，远端管腔TAG下降13.28±10.00HU/1cm；闭塞病变的TAG下降程度显著高于重度狭窄病变。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆Li[13]等的研究证实了完全闭塞病变远端TAG由近至远呈上升趋势，而SO病变由于存在前向血流，故管腔内密度随血管走行逐渐减低。但并非所有闭塞病变均能显示RAG现象，但RAG征象代表了闭塞远端侧支循环的逆向充盈，高度提示CTO病变。
当冠状动脉闭塞时，存在心内膜下的潜在交通血管会开放，形成侧支循环(coronary collateral circulation,CCC)。这些侧支循环可供应闭塞段远端的心肌血液，减轻心肌梗死程度，缓解心肌缺血缺氧的情况。由于DSA的分辨力高于CTA，显示侧支循环的能力更高，因此在DSA上侧支循环的显示率更高。
4 CT冠状动脉成像诊断闭塞病变的价值
闭塞性病变与狭窄病变的不同病理基础决定了患者治疗方案及预后的不同，需要医生不断提高诊断的准确性，尽可能避免不必要的误诊。CT冠状动脉成像毋庸置疑是目前最常用的非侵入性影像检查技术，具有较高的诊断准确性。与其它狭窄性病变不同，CTO病变介入手术难度大，成功率低，近年来随着PCI技术的提高和器械的改良，成功率有所提高，但仍低于非闭塞病变。von Erffa[14]等的研究显示CTO病变的长度显著大于非闭塞性病变；闭塞远端RAG征象是CTO病变的特点之一，对诊断冠状动脉完全闭塞的准确性为97%，特异性为93%，但敏感性一般，仅有65%。还有研究证实前向桥侧支仅见于CTO病变。因此，综合长度、侧支循环和RAG征象等几个参数进行诊断，可以提高诊断的准确性。
5 小结与展望
CT冠状动脉诊断闭塞性病变的局限性在于空间及时间分辨率不足以显示细小的侧支循环，仅根据直接征象诊断冠状动脉闭塞会导致一定的误诊。钙化斑块容易产生模糊伪影及硬化伪影[15-16]，当管腔内有多发钙化斑，或存在条状等大钙化斑时，观察者很难分清管壁与钙化。相信随着CT软硬件的不断改进，技术的不断日益更新，CTA在诊断及鉴别诊断闭塞病变中会有更大的提高。
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论文作者:周嫒捷1,韩丹2
论文发表刊物:《中国医学人文》2018年第10期
论文发表时间:2019/3/12
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