（ 四川省凉山州甘洛县人民医院；四川凉山 616850）
【摘要】目的：分析腹腔镜结合胆道镜治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床疗效。方法：使用腹腔镜结合胆道镜治疗138例胆囊结石合并胆总管结石患者（观察组），同时选择使用传统开腹手术治疗胆囊结石合并胆总管结石患者138例（对照组），对比观察组和对照组患者的临床疗效。结果：观察组和对照组结石清除率均为100%，复发率分别为0.7%、1.4%，两组患者的结石清除率和复发率差异无统计学意义（P＜0.05）。观察组的手术时间高于对照组，术中出血量、肛门首次排气时间以及住院时间低于对照组，术中出血量、肛门首次排气时间以及住院时间差异有统计学意义（P＜0.05），手术时间差异无统计学意义（P＞0.05）。观察组并发症几率7.2%；对照组并发症几率21.7%，并发症几率差异有统计学意义（P＜0.05）。结论：腹腔镜联合胆道镜治疗胆囊结石合并胆总管结石的效果显著，且安全性高，值得临床应用。
【关键词】腹腔镜；胆道镜；胆囊结石；胆总管结石；开腹手术
[Abstract]Objective: To analyze the clinical effect of laparoscopy combined with choledochoscope in the treatment of gallbladder stone with common bile duct stones. Methods: Using laparoscope combined with choledochoscope treatment of 138 patients with gallbladder stone with common bile duct calculi (observation group), at the same time, choose to use traditional open operation treatment of 138 patients with gallbladder stone with common bile duct calculi (control group), comparing the clinical curative effect of the observation group and the control group patients. Results: The observation group and the control group calculi clearance rate was 100%, the recurrence rate was 0.7%, 1.4%, two groups of patients with calculi clearance rate and recurrence rate difference has no statistical significance (P < 0.05).The observation group operating time is higher than the control group, intraoperative blood loss, anal exhaust time and hospital stay is lower than the control group for the first time, intraoperative blood loss, anal exhaust time, and the length of time for the first time difference was statistically significant (P < 0.05), there was no statistically significant difference at operation time (P > 0.05). Observation group complications were 7.2%; Control group complications were 21.7%, the complications were difference was statistically significant (P < 0.05). Conclusion: Laparoscopy combined with choledochoscopy in the treatment of gallbladder stones with choledocholithiasis significant effect, and high safety, is worthy of clinical application.
[Key words] Laparoscope; choledochoscope; cholecystolithiasis; Common bile duct stones; laparotomy
胆囊结石合并胆总管结石是外科较为多见的疾病，近年来该病在我国呈现逐步增长的趋势，该病临床表现较为严重，是较为多见的外科急症，临床表现以强烈腹痛、黄疸、高热为主，部分患者可出现精神症状，严重情况可造成患者休克、死亡。有相关研究发现，在所有胆囊结石患者中，有大约10~20%的患者合并胆总管结石。随着我国医学技术的快速发展进步，腹腔镜技术和微创技术水平得到了提升，腹腔镜手术逐渐应用于治疗胆囊结石合并胆总管结石，并且凭借高清除率、低并发症、恢复快等优点，腹腔镜联合胆道镜胆囊切除加胆总管切开取石术逐渐取代传统开腹取石术，成为治疗胆囊结石合并胆总管结石的首选[1]。近年来，我院使用腹腔镜联合胆道镜治疗胆囊结石合并胆总管结石患者，取得显著疗效。现将腹腔镜结合胆道镜治疗胆囊结石合并胆总管结石138例的临床效果报道如下。
1.资料与方法
1.1一般资料
选择我院2015年3月~2016年3月收治276例胆囊结石合并胆总管结石患者，按照数字分组的方式，随机分成观察组和对照组，观察组使用腹腔镜联合胆道镜治疗，其中观察组男性75例，女性63例。年龄25~71岁，平均（45.7±12.5）岁。病程3个月~7年，平均（3.8±1.3）年。胆总管直径0.5~2.2 cm，平均（1.4±0.8） cm。合并高血压、糖尿病等基础疾病24例。对照组采用开腹手术治疗，其中对照组男性79例，女性59例。年龄24~69岁，平均（46.2±11.8）岁。病程5个月~8年，平均（4.0±1.5）年。胆总管直径0.6~2.1 cm，平均（1.3±0.7）cm。合并高血压、糖尿病等基础疾病26例。所有患者入院后均表现不同程度的高热、腹痛、黄疸、寒战等，经诊断两组患者均符合我国胆囊结石合并胆总管结石的诊断标准。两组患者的性别、年龄、病程、胆总管直径、合并基础疾病等情况差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。
1.2方法
对照组患者采用开腹手术治疗，手术操作如下：本组患者在全麻状态或连续硬膜外麻醉状态下实施普通开腹手术，经右上腹部肋缘下或右上腹腹直肌切口入路，依次分离皮肤及皮下组织，显露胆囊及胆总管；切除胆囊并切开胆总管，取出结石；清除结石后放置T引流管。术后第3 ~4周行T管造影检查，观察胆总管是否发生堵塞。如若胆总管下段造影未见结石，则拔出T引流管。观察组患者采用腹腔镜联合胆道镜治疗，手术操作：本组患者均使用腹腔镜结合胆道镜诊治，使用美国史塞克腹腔镜和日本生产型号为PENTAX FNC-15X 型胆道镜实施手术，行气管插管全麻，建立气腹并维持，压力14 mmHg的人工气腹，使用4孔法进行手术。经剑突下3 cm偏右边约2cm位置进行穿刺，实施3孔法或4孔法，其余孔按照常规LC穿孔位置确定。分离胆囊管及胆囊动脉，离断胆囊动脉，夹闭胆囊管进胆总管处后进行牵引，预防结石进入胆总管。在胆囊管和肝总管交汇无血管位置，将胆总管前壁纵向切开，经剑突下穿刺孔及胆总管切口处置入胆道镜，使用网篮取出结石。取石成功后的冲洗胆总管，再行胆道镜检查是否存在结石残余，无结石残余后放置T引流管，依次缝合切口，之后为患者注入生理盐水，同时增加气压检测有无渗漏情况出现，进而切掉胆囊，手术完成。当术后第3 ~4周行T管造影检查，观察胆总管是否发生堵塞。如若胆总管下段造影未见结石，则拔出T引流管。
1.3观察指标
记录结石清除率、术后6个月内复发率；记录两组患者的手术时间、术中出血量、术后肛门首次排气时间、住院时间和术后并发症情况。
1.4统计学分析
所有数据均使用SPSS21.0软件进行统计，计量资料使用均数±标准差（ ±s）表示，计数资料使用频数和率（%）表示，计量资料采用t检验，计数资料使用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2.结果
2.1结石清除效果
观察组和对照组结石清除率均为100%，复发率分别为0.7%、1.4%，两组患者的结石清除率和复发率差异无统计学意义（P＜0.05）。
2.3术后并发症
两组患者均未出现腹腔感染、胆漏等严重并发症。观察组患者术后镇痛3例、反流性食管炎5例、切口疝2例，并发症几率7.2%；对照组术后镇痛15例、反流性食管炎4例、切口疝11例，并发症几率21.7%，并发症几率差异有统计学意义（P＜0.05）。
3.讨论
胆囊结石为肝胆外科常见疾病，胆总管结石为疾病常见并发症，胆总管结石可分为原发性、继发性，有数据显示，在我国成人胆囊结石发病率大约为10%，有相关研究报道显示，7%~21%胆囊结石患者合并胆总管结石[2]。胆囊结石合并胆总管结石患者的临床表现为急腹症，包括腹部剧烈疼痛、高热、黄疸，部分患者还表现为神经精神症状，重症患者可伴休克乃至死亡。开腹手术治疗胆囊结石合并胆总管结石的常规方式，且手术成功率高，复发几率小。本研究显示，对照组患者采用传统开腹取石术的结石一次清除率为100%，且术后复发率为1.4%，也表明传统开腹取石术的治疗效果显著。但是手术创伤大，术后患者出现感染以及其他并发症的几率高，术后恢复慢[3]。本研究中开腹手术治疗患者未出现感染以及胆漏等严重并发症，但是并发症发发生率高达21.7%。
当前，治疗该病的主要方法仍以传统开腹胆囊切除术为主，开腹手术虽然效果不错，但是手术对人体创伤较大，且术后容易引发并发症，同时受到患者年龄、病史、体质等因素的影响，传统开腹手术风险较大。随着腹腔镜技术进步，腹腔镜在外科应用越来越广，部分研究人员认为腹腔镜联合胆道镜将成为治疗胆总管结石的金标准[4]。而且开腹手术及腹腔镜手术的适应证基本相似，腹腔镜联合胆道镜还可用于手术耐受性低患者。因此，本研究对腹腔镜联合胆道镜治疗胆囊结石合并胆总管结石的疗效进行分析。
本研究结果显示，观察组和对照组的结石清除率和复发率差异不显著，表明腹腔镜联合胆道镜清除结石彻底，术后不易复发。但是研究中观察组患者术中出血量、肛门首次排气时间以及住院时间低于对照组[5]。相比于传统开腹手术，腹腔镜手术无需切开或离断大血管，因而术中出血量低。由于手术切口小，手术对患者肠胃刺激和损伤也更小，因而术后肛门排气时间以及住院时间更低[6]。安全性方面，腹腔镜手术和开腹手术均未出现严重并发症，表明腹腔镜的安全性高。而且观察组患者出现镇痛、反流性食管炎以及切口疝几率低于对照组，提示腹腔镜手术的安全性高于对照组，术后患者发生并发症的几率低。
但是，与传统开腹手术相比，腹腔镜联合胆道镜下切胆总管切开探查取石术操作更加复杂，术者需要熟练掌握手术操作技巧，在腹腔镜引导下灵活地缝合切口，才能避免术中和术后胆汁渗漏造成手术失败。相关研究报道，胆总管结石患者行腹腔镜联合胆道镜取石术后胆漏发生率为9.2%。为避免术后胆漏，本次腹腔镜联合胆道镜取石术中缝合针距不超过2 mm，切缘整齐对合，并采用“8”字缝合方式，未出现1例胆漏患者。其次，预防术中出血。胆总管壁营养血管丰富，在十二指肠上缘胆总管表面密布，切开胆总管取石时容易引发出血。为避免出血，术中胆总管切口选于邻近胆囊管区域，减少出血。探查过程中，控制操作力度，以免损伤胆管内黏膜。
综上所述，腹腔镜联合胆道镜治疗胆囊结石合并胆总管结石的效果显著，且安全性高、创伤小、术后疼痛低、恢复快、并发症少，适用于许多不耐受传统开放手术患者；熟练掌握腹腔镜结合胆道镜治疗手术可减少并发症。
【参考文献】
[1]谢浩,龙昊,宋正伟,等.腹腔镜联合胆道镜治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床疗效分析[J].重庆医学,2013,42(20):2359-2360+2363.
[2]何群芝,王兴强,乔铁,等.腹腔镜联合胆道镜治疗胆囊结石合并胆总管结石与传统开腹手术临床对比分析[J]. 中国内镜杂志,2013,19(09):938-940.
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[4]朱玄,纪传和,张葳,等.腹腔镜联合胆道镜治疗胆囊结石合并胆总管结石245例临床体会[J]. 临床军医杂志,2014,42(03):315-317.
[5]萧金丰,贺轲,向国安等.腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石合并胆囊结合的前瞻性临床研究[J].微创医学,2011,06(2):99-101.
[6]祁夫魁.腹腔镜辅助胆道镜保胆取石术结合优思弗治疗胆囊结石的临床研究[J].四川医学,2012,33(4):643-644.
论文作者:陈吉华
论文发表刊物:《医师在线》2016年10月第20期
论文发表时间:2016/11/30
标签：总管论文; 结石论文; 胆道论文; 患者论文; 腹腔镜论文; 手术论文; 并发症论文; 《医师在线》2016年10月第20期论文;