关键词：新型冠状病毒 ARDS ECMO CRRT 个案护理
2019年12月以来，湖北省武汉市陆续发现了多例感染新型冠状病毒肺炎（novel coronavirus pneu-monium,NCP）患者，并逐渐蔓延至我国其他地区。新冠肺炎传播速度快、范围广,致病率高,尤其老年人、合并基础疾病的病人病死率较高,[1]重型和危重型患者的救治往往需要危重症监护病房的支持。部分危重症患者使用机械通气也不能改善通气与氧合状态，就需要体外膜肺氧合（Extracorporeal?Membrane?Oxygenation，ECMO）。VV-ECMO是将病人血液从股静脉引出，通过体外膜肺氧合，并排除二氧化碳，再由颈内静脉回输到病人体内，辅助治疗需要呼吸支持的患者，可以替代部分肺功能，让肺充分“休息”，为肺修复赢得时间。[2]2020年1月23日，韶关市收治一例危重型NCP患者，行机械通气及俯卧位治疗后，仍不能改善氧合，后采用VV-ECMO治疗，治疗期间，细化ECMO管理，积极预防并发症，并采取精细化护理，患者无并发症发生。
1临床资料：
患者男，64岁，因“发热伴轻度头晕6小时”入院，患者2位直系亲属于1天前确诊为NCP。入院查体：T36.8℃，P87次／分，R20次／分，BP133／82mmHg。双肺呼吸音弱，未闻啰音，全身无皮疹，无肿大的浅表淋巴结。患者自诉无高血脂、糖尿病等慢性疾病史。急查胸部CT：左上肺多发毛玻璃影，右上肺尖段少许纤维增殖灶。血常规：WBC4.54G/L，淋巴细胞百分比8.9%，淋巴细胞绝对值0.4G/L。新型冠状病毒核酸检测阳性。入院后第4日，患者反复发热，最高体温达39.2℃，淋巴细胞持续低下，咳嗽加重，为干咳，无痰，伴气促，活动后明显，P/F 322，中流量给氧改为经鼻高流量氧疗。入院后第6日，气促继续加重：R35-42次/分，SPO2继续下降：90%-95%，P/F 143，予无创辅助通气，右美托咪定镇静，液体负平衡。入院后第28日，气促明显加重40-45次/分，叹气样呼吸，P/F 98，予气管插管，呼吸机辅助呼吸咪达唑仑、丙泊酚镇静，吗啡镇痛，维库溴铵肌松。2月11日行俯卧位通气，效果差。入院后第31日，夜间FIO2 100%，SPO2 75-85%之间，VT250-280ml，Ppeak：40-42cm ，Pplat 32-35cm，紧急行V-V ECOM治疗；呼吸机：超保护肺通气 P-SIMV (R 10 Pi 15 PS 15 PEEP 11 Ti1.3S FIO2 40%)VT：100-150ml。入院后第41日，予停用吗啡，改用瑞芬太尼联合咪达唑仑维持浅-中镇静。入院后第53日，呼吸急促，50-60次/分，予加用维库溴铵肌松。入院后第55日凌晨02:00尿量减少，予利尿后仍无尿，09：00血压下降为60/40mmHg，去甲肾上腺素0.5ug/kg/min后血压回升。至16:00仍无尿，予CRRT治疗；入院后第55日继续CRRT治疗。近两月来，患者未出现并发症。
2 消毒隔离 严格做好病人和医护人员的隔离防护工作。①环境隔离。医疗机构应将患者安置到负压隔离病房，非负压隔离病房应通风良好，可采取排风（包括自然通风和机械排风）， 也可采用循环风空气消毒机进行空气消毒。无人时可对空气进行消毒，用紫外线消毒时，适当延长照射时间到1小时以上。[3]②病人隔离。对呼吸机通气患者需保持呼吸回路密闭性，呼吸机与呼吸管路之间加装细菌过滤器，使用密闭式吸痰管，并用氯己定冲洗液冲洗，病人氯己定床上擦浴。[4]③医务人员隔离。严格按照指南使用N95口罩、防护服、护目镜、防水靴等防护装备，严格按“七步洗手法”执行手卫生。[5]④痰液、分泌物、排泄物处理。患者的分泌物、呕吐物等应有专门容器收集，用有效氯 20000 mg/L 的含氯消毒剂，按物、药比例 1:2 浸泡消毒 2 h。污染物应使用含吸水成分的消毒粉或漂白粉完全覆盖，或用一次性吸水材料完全覆盖后用足量的有5000mg/L～10000mg/L的含氯消毒液浇在吸水材料上，作用30分钟以上，小心清除干净，患者的所有垃圾两层黄色垃圾袋打包注明“新冠污染垃圾”。[3]⑤诊疗设施设备表面以及床围栏、床头柜、地面等，用有效氯 1000mg/L的含氯消毒液或500mg/L的二氧化氯消毒剂进行喷洒、擦拭或浸泡消毒，作用30分钟后清水擦拭干净，每日两次。[3]
3 ECMO的护理
3.1充分评估患者血常规、凝血等检验指标，术前备足悬浮红细胞、血浆等血制品。正确连接ECMO管路及空氧系统，充分预充管路，排尽管路空气备用，严格无菌操作。
3.2管路护理。启用ECMO运转监护记录单，准确测量记录ECMO置管外露长度并做好标记，做好管道标识，每班交接。采用“高举平台”[4]法结合“绳系法”（使用寸带将管道固定在大腿或头部，管道与皮肤之间使用棉垫或泡沫敷料减压），避免管道受压、打折、牵拉、移位。每小时记录流量转速，观察是否匹配，有无“抖管”现象发生。
3.3出凝血护理。普通肝素抗凝，冲击剂量给药（50-100U/kg），运行过程中7.5-20U/kg.h，泵入药物后2h开始检测ACT、APTT和血气分析。建议每2-4h监测一次。维持抗凝目标ACT180-220s,如有活动出血ACT140-160S，APTT40-55S；[13]维持血小板80×109/L以上；PT延长不超过3-5s；纤维蛋白原2-4g/L；血红蛋白100g/L；[6]密切观察患者意识及瞳孔变化（提防脑出血及栓塞情况）、全身皮肤温度及颜色、引流液颜色、动静脉穿刺部位、口鼻腔、伤口、气道及消化道是否有出血情况，避免不必要的有创操作。[7]注意观察四肢动脉搏动及皮温情况，每班测量大小腿周径。
3.4膜肺管理。膜肺水平低于患者，使气体进入人体的风险降到最低。每小时用强光手电观察膜肺及管路系统有无血凝块，如出现大于5mm的血栓并有继续增大，可考虑更换膜肺。[7]每日高流量气体（10L/min）冲刷膜肺，避免膜肺表面水汽凝结。尽量静脉避免使用脂肪乳制剂。注意观察膜前膜后血液颜色。都变暗红色，检查气源管路系统，监测膜肺功能；都变鲜红色，检查ECMO置管位置，判断是否再循环血量增加；[8]膜肺功能监测：测膜前膜后压力（膜前压力<300mmHg，压力差<30mmHg）[7]；注意膜肺有无渗漏，有无溶血现象发生，及时观察尿液颜色，游离血红蛋白<100mg/L。
3.5水箱管理。ECMO时注意保持体温在35-36℃，体温过高，增加氧耗。体温过低，易引起凝血机制及血流动力学紊乱。[9]
4机械通气管理
4.1呼吸机模式使用压力控制模式减少肺损伤。[10]建议24h内先给与深度镇静（Ramsay评分5-6分）充分镇静镇痛，此例患者Ramsay评分5分，必要时加肌松药。小潮气量通气4-6ml/kg（理想体重），呼吸频率4-10次/分，减少呼吸过快引起的肺部剪切伤，[11]平台压<30cmH2O联合ECMO治疗时20-25cmH2O，PEEP维持10-20cmH2O，[5]呼吸机氧浓度<60%，避免氧中毒发生。
4.2预防VAP。①在ECMO能正常运转前提下尽量摇高床头30-45°。②早期营养有利于病人机能恢复，ECMO病人早期深镇静镇痛状态，胃肠功能下降，建议肠内营养，减少返流几率。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆③使用含洗必泰漱口液口腔护理，每日4-6次。④使用带声门下引流气管插管2h一次简短引流。保持气囊压力25-30cmH2O。④每日唤醒，尽早脱机。[11]
5俯卧位通气。俯卧位通气能改善病人背侧通气情况，改善血流通气比，改善氧合功能，[12]实施期间注意管道固定，患者皮肤保护，予中深度镇静。但此病例患者俯卧位治疗效果差。
6 CRRT联合ECMO的护理
6.1连接方式：CRRT而采用单独的血管通路，也可通过ECMO泵后管路两条分支进行，[13]一般引血端在膜后，回血端在膜前，仔细检查管道连接情况，防止牵拉，预防脱管。
6.2抗凝：ECMO运转时已常规抗凝，CRRT管路无需额外抗凝。[14]
6.3压力监测：由于膜前膜后属于正压系统，CRRT运转可能会受到干扰，建议三通流量从而调整合适的压力，确保CRRT正常运行。[15]
6.4液体管理：医护一体化，目标化，与医生共制定患者CRRT治疗目标。每日超声评估容量负荷，采用限制性液体策略，[16]维持酸碱、水、电解质平衡。使用微量泵、输液泵24h平稳泵入液体，启用CRRT监护单，每小时统计出入量，达到液体三级管理水平。[17]维持平均动脉压>65mmHg。[6]
6.5预防感染：置管是最大化无菌屏障，严格无菌操作。保持管路密闭性，避免在循环管路上操作。每日换药，观察穿刺口情况，如有污染、渗液等情况及时换药。断开管路接口，酒精棉片消毒接口时间>15S。减少血管通路操作次数，严格落实手卫生及消毒隔离措施，保持大便通畅，及时检测体温。[11]
7 拔管 拔管前不必停肝素，拔管后24h内逐渐减停肝素。拔管时患者平卧，维持气道正压，必要时呼吸机吸气保持状态。拔管后静脉按压30min以上，动脉按压60min以上，切勿反复观察出血情况。拔管后继续加压包扎，每小时检查足背动脉搏动情况，24小时内可超声评估血栓情况。[6]
8 小结
危重症NCP患者病情发生急速、进展快、死亡率高。近年来，随着国内ECMO技术的不断发展，危重症ARDS患者的预后得到明显改善，ECMO作为一个救治危重症ARDS的手段越来越得到认可，应用渐趋广泛。因此，系统的管理好ECMO治疗以及CRRT治疗过程显得格外重要，此例病例,我们医护一体，每日评估患者，确定治疗目标，从严格规范院感防控、医护人员自我防护、VAP预防、精细化的ECMO及CRRT管理、三级液体管理等方面取得了良好的效果。但在CRRT嵌入式连接ECMO的治疗效果以及联合ECMO治疗的CRRT压力管理目标方面还缺乏更多研究论证。
参考文献
[1] 国家卫生健康委办公厅.国家中医药管理局办公室.关于印发新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第六版)的通知:国卫办医函〔2020〕145 号[EB/OL].(2020-02-19)[2020-03-08].http://www. nhc. gov. cn/yzygj/s7653p/202002/ 8334a8326dd94d329df351d7da8aefc2.shtml.
[2]龙村.体外膜肺氧合循环支持专家共识［J］.中国体外循 环杂志，2014，12（2）：65 － 67.
[3]中华人民共和国卫生部.医院隔离技术规范:WS/T311-2009 [S].北京,2009.
[4]孙瑞祥．1例ECMO联合俯卧位通气治疗H7N9型病毒感染并发ARDS病人的护理[J]．护理研究．2019，33(7)：1253一i 256．
[5]国家卫生健康委办公厅.新型冠状病毒感染的肺炎防控中常见医用防护用品使用范围指引(试行)[EB/OL].(2020-01-27)[2020-03-08].http://www.nhc.gov.cn/yzygj/s7659/ 202001/e71c5de925a64eafbe1ce790debab5c6.shtml.
[6]中国医师协会呼吸医师分会危重症医学专业委员会,中华医学会呼吸病学分会危重症医学学组.体外膜式氧合治疗成人重症呼吸衰竭推荐意见[J].中华结核和呼吸杂志,2019,42(9):660-684.
[7]张春艳，王淑芹，权京，等．5例应用体外膜肺氧合治疗重症急性呼 吸窘迫综合征的护理[J]．中华护理杂志，2011，46(1)：46—48．
[8]徐城伟,高业兰,江慧慧.V-V ECMO联合CRRT及俯卧位通气治疗溺水致MODS患者的临床护理[J].齐鲁护理杂志,2019,25(20):116-118.
[9]中华医学会器官移植学分会,国家肺移植质量管理与控制中心.肺移植围手术期体外膜肺氧合应用指南(2019版)[J].器官移植,2019,10(4):402-409.
[10]LINDEN V，PALMER K,REINHARD J,et al.High survival in ault patients with acute respiratory distress syndrome treated by extraeorporeal membrane oxygenation,minimal sedation,and pressure supported ventilation[J].Intensive Care Med,2000,26:1630-1637.
[11]陈巧 夏梅 ECMO联合CRRT治疗重症患者的护理策略[J]. 健康大视野，2018，24：1005-0019（2018）24-122-01.
[12]Culbreth RE,Goodfellow LT.Complications of PronePositioning During Extraorporeal Membrane Oxygenation forRespiratory Failure:A Systematic，Review[J].Respir Care,2016,61(2):249254.DOI:10.4187/respcare.03882.
[13]许程飞，刘彦飞，陈韵芳，等.体外膜肺氧合联合连续性肾脏替代疗法治疗急性呼吸窘迫综合症患者的护理[J].护士进修杂志，2018,33（22）：2080-2082.DOI：10.1682/j.cnki.hsjx.2018.22.018.
[14]Shum HP, Kwan AM, Chan KC, et al. The use of regional citrate anticoagulation continuous venovenous hemofiltration in extracorporeal membrane oxygenation[J]. ASAIO J, 2014, 60(4):413?418. DOI:10.1097/mat.0000000000000085.
[15]李洪娜，夏莹，刘桂英，杨慧，蔡晶.体外膜肺氧合联合连续性肾脏替代治疗的护理进展[J].中华现代护理杂志，2019,25（25）:3296-3300.DOI：10.3760/cma.j.issn.1674-2907.2019.25.031.
[16]RHODES A,EVANS L E,ALHAZZANI W,et al. Surviving sepsis campaign:international guidelines for management of sepsis and septic shock:2016[J]. Crit Care Med,2017,45(3):486 - 552.
[17]血液净化急诊临床应用专家共识组.血液净化急诊临床应用专家共识[J].中华急诊医学杂志,2017,26(1):24-36.
论文作者:蒋红云 邓道喜 张结莲 蓝凤薇 王兴平
论文发表刊物:《护理前沿》2020年4期
论文发表时间:2020/4/30
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