心理干预对轻、中度脑瘫患儿综合功能及生活质量的影响_心理干预论文

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       1 问题提出

       脑性瘫痪(cerebral palsy,CP)指出生前到出生后1个月，因各种原因引起的非进行性脑损伤(林庆，2005)。根据脑瘫患儿应有的活动能力，将患儿病情的严重程度分为3度，其中生活完全自理为轻度脑瘫，生活部分自理为中度脑瘫，生活不能自理为重度脑瘫(胡莹媛，2003)。在生活中，脑瘫儿童难以驾驭周围环境，常常被孤立起来，只能被动的适应外部环境(Borg,Larsson,& ?stergren,2011)。研究者试图通过物理治疗来提高脑瘫患者的生理功能。研究发现，物理康复疗法可以改善脑瘫患者相关的临床症状。但是，脑瘫是一种永久的功能障碍，在漫长的康复过程中，患者往往会产生心理行为障碍，导致其生活质量下降。郭新志，张向葵(2012)提出用心理干预法来改善脑瘫儿童的生活质量。同时，Reid(2002)发现虚拟游戏活动可以显著提升3岁脑瘫患儿的自我效能感，提高其参与活动的动机、兴趣和意愿。Badia等人(2013)研究表明，在不同活动类型和活动领域中，西班牙儿童和青少年脑瘫患者参与休闲活动的享受性对心理幸福感具有积极的影响。杨玉亭等人(2011)和王涛等人(2012)发现团体沙盘游戏能有效的矫正3～5岁脑瘫儿童的问题行为，对其心理康复具有积极作用。Gilboa和Roginsky(2010)发现，二元音乐疗法(the dyadic music therapy treatment)可以有效地改善亲子关系和亲子沟通模式。此外，研究者也采用物理治疗与心理干预相结合的方法来促进临床功能康复。如于海波，刘永锋，吴立雄(2008)发现，在针刺治疗基础上加以音乐治疗，可以显著提高脑瘫患儿综合功能康复的总有效率。陈维华(2012)也发现，早期的心理干预对于脑瘫患儿的社会适应行为和大运动行为的康复具有积极作用。

       纵观脑瘫康复文献，以往对脑瘫患者干预研究存在三个问题：一为均衡性问题。以往研究针对不同类型的脑瘫儿童，开发了不同的康复训练课程。因此，脑瘫康复领域，研究者更重视生理功能的康复，较少重视心理康复。二为叠加性问题。以往研究中虽有涉及心理康复内容，但这些研究多采用单一方法对脑瘫患者进行心理干预(音乐疗法、沙盘疗法、参与活动法)，未考察多种心理干预手段的叠加效应。三为时效性问题。以往心理干预研究只考察了即时干预效果，即心理干预结束后，脑瘫儿童各指标的增减变化情况。但是，干预结束后，心理干预方法是否还能缓解脑瘫患儿的临床症状和心理品质？关于心理干预影响时长，以往研究并未涉及。

       综上所述，本研究通过对照组和干预组的对比，探讨三种心理干预手段(音乐配合的抚触疗法、沙盘疗法和亲子游戏)对脑瘫患儿综合功能和生活质量的影响。

       2 研究方法

       2.1 研究对象

       选取山西省脑瘫康复医院2013年收治的80例(轻度40例，中度40例)脑瘫患儿作为研究对象，其中，男48例，女32例，年龄为2.02～10.85岁，平均年龄5.09岁(SD＝1.97)，痉挛型33例，混合型21例，迟缓型14例，手足徐动型12例。研究病例确诊符合临床分型标准(中国康复医学会儿童康复专业委员会，2007)。脑瘫儿童父母健康状况良好，具有正常的思维和判断能力，能积极配合院方进行治疗。研究对象排除了：(1)患有严重影响康复疗效和生活质量疾病的脑瘫儿童；(2)不合作或中断康复疗效的脑瘫儿童。

       80名脑瘫患儿被随机分成四个组别，其中对照组20人，干预1组20人，干预2组20人，干预3组20人。每个组别均包括10例轻度和10例中度脑瘫儿童，每个组别均有10名脑瘫儿童使用特殊器具(如特制椅子、轮椅、拐杖等)。

       2.2 研究工具

       2.2.1 脑瘫儿童综合功能评定表

       采用胡莹媛等人(2001)编制的《脑瘫儿童综合功能评定表》，共50个题目，分认知功能、言语功能、运动功能、自理动作和社会适应性五个部分，每部分10个题目。每项完成得2分，大部分完成得1.5分，完成一半得1分，小部分完成得0.5分，不能完成得0分，满分为100分。总分＞75分为轻度脑瘫，总分为25～75分之间为中度脑瘫，总分＜25分为重度脑瘫。总分提高20％或以上为康复“显效”，总分提高1％～19％为康复“有效”，总分未提高甚至减少为康复“无效”。本研究由两名脑瘫主治医生参与综合功能评定，评分者信度为0.856；整个问卷的α系数为0.914，各分量表的α系数为0.833～0.906。验证性因素分析显示，

/df＝2.251，CFI＝0.933，NFI＝0.952，TLI＝0.908，GFI＝0.911，RMSEA＝0.063，表明问卷结构效度较好。

       2.2.2 脑瘫儿童生活质量问卷

       该问卷在王艳平等人(2011)编制《脑瘫儿童生存质量评价量表》的基础上，查阅相关资料并结合访谈材料，经预测分析修订而成。问卷共52个项目，分六个维度：对朋友和家人的感觉(16个)、对参与各种活动的感觉(5个)、对交流的感觉(3个)、对健康状况的感觉(16个)、对使用特殊器具的感觉(3个)、对疼痛和困扰的感觉(9个)。采用9点评分，其中，对疼痛和困扰感觉维度上，1代表“一点不焦虑”，9代表“非常焦虑”；其他五个维度上，1代表“非常不开心”，9代表“非常开心”。由父母根据孩子的情况进行填答。采用主成分分析法进行探索性因素分析，共抽取6个因素。验证性因素分析结果显示：

/df＝1.866，CFI＝0.912，NFI＝0.907，TLI＝0.943，GFI＝0.950，RMSEA＝0.044，表明问卷结构效度较好。本研究中，整个问卷的α系数为0.923，各分量表α系数为0.808～0.917。

       2.3 施测程序

       本研究共进行4个月，四组脑瘫儿童均进行为期4个月的脑瘫常规康复治疗程序。在常规康复治疗中，三个干预组同时进行8周(2个月)心理干预，具体如下：干预1组进行音乐配合的抚触疗法；干预2组进行音乐配合的抚触疗法＋沙盘游戏；干预3组进行音乐配合的抚触疗法＋沙盘游戏＋亲子游戏。对照组只进行常规康复治疗，不进行心理干预。常规康复治疗：包括针刺疗法、推拿疗法和中医中药疗法。音乐配合的抚触疗法：由医院护理人员对患儿进行抚触，每次30分钟，每周一次，共8次，在抚触治疗时配以不同的舒缓音乐。沙盘疗法：沙盘大小60cm×80cm×10cm，沙盘外面为漆红色，内面为天蓝色。沙盘内装有白色细沙。沙具约1000个。每周1次，每次60分钟，共8次。每次干预仅1例患儿进入沙盘游戏室，室内有1名治疗师和1名记录员。每次沙盘制作完成后，治疗师与患儿围绕沙盘作品进行交流，并鼓励患儿对自己的作品进行体验和探索。亲子游戏：患儿与家长在游戏室进行不同主题的协同亲子活动。每周一次，共进行8周。游戏结束后，家长与患儿进行亲子沟通。

       本研究共进行三次数据收集：(1)前测，心理干预前，即常规康复治疗前；(2)后测，心理干预结束后，即常规康复2个月后；(3)追踪测量，心理干预结束后两个月，即康复治疗4个月后。三次分别对四组脑瘫患儿调查《脑瘫儿童综合功能评定表》和《脑瘫儿童生活质量问卷》。

       2.4 数据处理

       本研究为4(组别)×3(被试内)混合实验设计，采用SPSS 18.0软件进行数据管理与分析。

       3 结果与分析

       3.1 对照组和干预组三次综合功能水平测定

       四组脑瘫儿童在干预前(前测)、干预结束后(后测)及干预结束后两个月(追踪)，分别进行了综合功能评定。对照组、干预1组、干预2组和干预3组在前测得分分别为66.13±16.91，69.85±15.79，66.38±16.68，65.40±16.74；后测得分分别为67.98±17.00，71.88±14.72，69.70±16.44，68.73±16.73；追踪得分分别为69.38±16.81，73.50±14.06，72.48±16.56，70.70±17.16。康复效果见表1。

      

       由表1可知，后测中，四组脑瘫儿童康复显效和有效总人数分别为2人(占10％)、7人(占35％)、10人(50％)、14人(70％)。经卡方检验发现，四组脑瘫儿童后测综合功能的康复效果存在显著差异(

＝17.418，p＜0.01)；追踪测量后，四组脑瘫儿童康复显效和有效总人数分别为2人(占10％)、4人(20％)、4人(20％)、6人(30％)。经卡方检验，四组被试追踪的综合功能评定效果不存在显著差异(

＝4.054，p＞0.05)。

       3.2 对照组和干预组三次生活质量水平比较

       3.2.1 前测、后测和追踪测量生活质量基本情况

       四组脑瘫儿童在生活质量问卷上的三次测量的均值和标准差见下页表2。

      

       3.2.2 四组脑瘫儿童生活质量前测、后测和追踪测量的横向比较

       本研究以组别为被试间变量，以前测、后测和追踪测量为被试内变量，对生活质量六个指标进行方差分析。结果表明：在对朋友和家人感觉、对参与各种活动感觉、对交流感觉和对健康状况感觉四个维度上，四个维度主效应均显著，F(2，152)＝87.133～162.243，ps＜0.001；组别主效应均显著，F(3，76)＝7.948～15.476，p＜0.001；四个维度与组别交互作用均显著，F(6，152)＝11.199～21.336，ps＜0.001。对四个维度影响下的组别效应分别进行简单效应分析：四个组别之间的前测得分均没有显著差异，F(3，76)＝0.007～0.380，ps＞0.05，后测和追踪测量得分均存在显著差异，F(3，76)＝15.672～17.663，ps＜0.001；F(3，76)＝21.860～28.541，ps＜0.001。经事后检验发现，对照组、干预1组、干预2组和干预3组在四个维度上的后测水平、追踪测量水平均呈逐级显著递增趋势。

       在对使用特殊器具感觉上，该维度主效应显著，F(2，72)＝51.452，p＜0.001，组别主效应显著，F(3，36)＝2.433，p＜0.001，该维度与组别交互作用显著，F(6，72)＝10.346，p＜0.001。对使用特殊器具感觉影响下的组别效应进行简单效应分析：四个组别之间的前测和后测得分无显著差异，F(3，36)＝0.587，p＞0.05；F(3，36)＝0.198，p＞0.05，追踪测量得分存在显著差异，F(3，36)＝19.423，p＜0.001。经事后检验，对照组、干预1组、干预2组和干预3组追踪水平均逐级显著递增。

       在对疼痛和困扰感觉上，该维度主效应显著，F(2，152)＝203.468，p＜0.001，组别主效应显著，F(3，76)＝14.119，p＜0.001，该维度与组别交互作用显著，F(6，152)＝25.119，p＜0.001。困扰感觉维度的影响下的组别效应进行简单效应分析：四个组别之间的前测得分没有显著差异，F(3，76)＝0.099，p＞0.05，后测和追踪测量得分存在显著差异，F(3，76)＝15.731，p＜0.001；F(3，76)＝35.569，p＜0.001。经事后检验，对照组、干预1组、干预2组和干预3组的后测水平、追踪水平均呈逐级显著递减趋势。

       3.2.3 四组脑瘫儿童生活质量前测、后测和追踪测量的纵向比较

       对朋友和家人感觉、对参与各种活动感觉、对交流感觉和对健康状况感觉四个维度的简单效应分析：对照组的前测、后测和追踪水平不存在显著差异，F＝0.114～2.385，ps＞0.05，三个干预组内的前测、后测和追踪水平均存在显著差异，F＝7.110～45.543，F＝25.791～72.165，F＝51.447～121.682，ps＜0.01，三个干预组内的前测、后测和追踪水平均逐级显著递增。

       对使用特殊器具感觉的简单效应分析：对照组的前测、后测和追踪水平不存在显著差异，F＝0.417，p＞0.05，三个干预组内的前测、后测和追踪水平均存在显著差异，F＝11.910，F＝34.476，F＝54.890，ps＜0.001，三个干预组内的前测和后测不存在显著差异，追踪水平显著高于前测和后测水平。

       对疼痛和困扰感觉的简单效应分析：对照组的前测、后测和追踪水平不存在显著差异，F＝0.680，p＞0.05，三个干预组内的前测、后测和追踪水平均存在显著差异，F＝38.839，F＝52.068，F＝128.446，ps＜0.001，三个干预组内的前测、后测和追踪水平均逐级显著递减。

       4 讨论

       4.1 四组脑瘫儿童综合功能的康复疗效

       从临床症状指标上看，三个干预组在干预后综合功能(后测)的提升效果优于对照组。心理干预带来的改变得到了其他研究的支持(于海波，刘永锋，吴立雄，2008；陈维华，2012)。这一结果表明，对脑瘫儿童进行常规康复治疗的过程中，同时施以心理干预，有助于提高患儿的临床康复疗效。

       本研究中，干预1组仅采用音乐配合抚触疗法。研究证明音乐与脑密切相关，不同音乐要素影响着不同的脑区(Andrade & Bhattacharya,2003)。因此，不同音乐节奏能引起脑瘫患儿的共鸣，是可以促进患儿身体部位进行相应的运动。抚触疗法是一种有技巧的抚摸和接触，它是对被抚触者的皮肤各部位进行有序的、有手法技巧的触摸。研究发现，接受抚触治疗的脑瘫儿童表现出更少的身体症状，包括痉挛减少，全身肌肉或上肢僵直减少，整体和精细运动技能有所提高(Hernandez-Reif,Field,Largie,Diego,Manigat,Seoanes,& Bornstein,2005)。因此，干预1组使用音乐配合抚触疗法有助于临床症状的改善，综合功能水平显著高于对照组。干预2组在干预1组基础上增加沙盘疗法。该疗法主要使用微缩模型来进行心理治疗，是一种自我参与游戏，需要患儿手眼配合进行肢体运动。它可以训练患儿四肢的自我协调能力和自我支配能力。因此，经过8次沙盘治疗，干预2组康复效果优于干预1组。干预3组在干预2组基础上增加亲子游戏。本研究表明，亲子游戏有助于改善脑瘫儿童的临床症状。吴兆芳等人(2010)发现，亲子游戏有助于提高脑瘫患儿智力发育和精神运动发育水平，支持本研究结论。同时，Murphy(1999)指出，儿童从游戏中获得的经验对大脑回路发育和智力广度及质量有重要影响。因此，亲子游戏可以促进脑瘫儿童大脑发育，缓解临床症状。三个干预组的后测康复有效率逐步提升，依次为35％、50％和70％。提示我们，多种心理干预方法对脑瘫患儿临床指标的康复作用大于单一心理干预法，即心理干预效果具有叠加性。

       但是，本研究中四个组别内的追踪疗效却不存在显著差异。表明，在干预结束后2个月，心理干预对脑瘫患儿后续的临床症状改善未有积极作用。由此推测，心理干预手段对于生理综合功能的康复只具有辅助作用，它的干预效果表现为即时性。

       4.2 四组脑瘫儿童生活质量特点

       本研究结果显示：在使用特殊器具感觉维度上，对照组、干预1组、干预2组和干预3组的后测水平不存在显著差异，而追踪测量水平却逐级显著递增。在生活质量其他五个维度上，四组脑瘫儿童的后测和追踪测量水平均存在显著差异。具体来讲，脑瘫儿童积极感受水平显著提高，即干预3组＞干预2组＞干预1组＞对照组。这一结果表明，心理干预可以有效提高脑瘫儿童的生活质量。

       研究中，干预1组采用音乐配合抚触疗法。Wigram等人(2002)指出，音乐语言可以(1)鼓励脑瘫儿童表达自己的情感；(2)代替语言沟通模式；(3)提升自我效能感。Gilboa和Roginsky(2010)提出，二元音乐疗法可以有效地改善亲子关系和亲子沟通模式。同时，Hernandez-Reif等人(2005)发现，脑瘫儿童在抚触治疗后表现出更多积极的面部表情。由此推知，音乐配合抚触疗法可以提高脑瘫儿童参与活动的热情，增加与人沟通的意愿，增进与朋友和家人的关系，减弱身体疼痛所带来的困扰。因此，干预1组的脑瘫儿童生活质量显著高于对照组。干预2组增加了沙盘疗法，该组心理康复疗效优于干预1组。这一研究结果得到其他研究的支持(杨玉亭等人，2011；王涛等人，2012)。沙盘疗法要求治疗师提供给参与者一个充分被接纳的自由空间(Kalff,1991)。这个空间使得脑瘫儿童可以自由的宣泄情绪、情感，释放压力。因此，干预2组的患儿情绪状态好于干预1组。干预3组增加了亲子游戏。亲子游戏能使儿童发展新能力，增长面对挑战的自信和韧性，获得与父母更多的交流机会(Erickson,1985)。因此，干预3组比干预2组的心理康复水平提升显著。以上阐析可以解释除使用特殊器具感觉维度外，其余五个维度在四个组别之间后测和追踪测量的发展趋势。而在使用特殊器具感觉维度上，四个组别之间的后测水平不存在显著差异，仅追踪测量水平逐级显著递增。这可能是因为对使用特殊器具的感觉，须依赖于患儿的身体康复情况。虽然经过两个月的常规康复治疗，但是脑瘫儿童对特殊器具仍具有较高的依赖性。所以，即使脑瘫儿童接受心理干预，该心理干预对患儿使用特殊器具的感觉也影响很小。追踪测量水平逐级显著递增，是常规康复治疗和心理干预共同作用的结果。这可能是因为，经过四个月的常规康复治疗，脑瘫患儿的临床症状康复明显，对特殊器具的依赖性降低。加之心理干预，患儿对特殊器具的掌控力更加明显。因此，在追踪测量上，四个组别的脑瘫患儿对特殊器具使用感觉越来越好。综上，四个组别之间在后测(除对使用特殊器具感觉维度)和追踪测量水平上均呈逐级递增趋势。提示人们，多种心理干预方法对脑瘫患儿心理康复作用也大于单一心理干预法，即心理干预方法具有叠加性。

       三个干预组内在其他五个维度上(除对使用特殊器具感觉维度)的三次心理感受越来越积极。后测水平高于前测水平，说明心理干预对脑瘫儿童的心理康复具有即时效应。干预结束后两个月，进行的追踪测量仍然高于后测水平，说明对生活质量的心理干预效果保持时距至少为两个月。提示人们，心理干预对生活质量的心理康复具有长效性，具体的影响时长有待深入研究。

       5 结论

       根据本研究的结果，得出以下结论：(1)四组脑瘫儿童后测综合功能评定效果存在显著差异。(2)在生活质量问卷中，使用特殊器具感觉维度上，四个组别间的追踪水平逐级显著递增；在对疼痛和困扰感觉维度上，四个组别间的后测水平、追踪水平均逐级显著递减；在其他四个维度上，四个组别间的后测水平、追踪水平均逐级显著递增。(3)对使用特殊器具感觉维度上，三个干预组内的追踪水平显著高于前测和后测水平；在对疼痛和困扰感觉维度上，三个干预组内的前测、后测和追踪水平均呈逐级显著递减趋势；在其他四个维度上，三个干预组内的前测、后测和追踪水平均逐级显著递增。干预组比对照组能显著提升脑瘫患儿的综合功能和生活质量。

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