（空军军医大学第一附属医院，陕西西安 710032）
摘要 目的：探讨达芬奇机器人手术中长时间CO2气腹并发症的护理干预。 方法：将2013年7月~2013年12月80例妇科机器人手术患者随机分为对照组和观察组，对照组采用常规护理干预方法，观察组则采用综合护理干预，包括术中调节气腹压力、术后 6 h 膝胸卧位、早期床上运动及功能康复操的锻炼。结果：观察组术后 CO2气腹并发症包括恶心、呕吐、腹胀、腹痛、肩痛、膈下疼痛等发生率低于对照组。结论：达芬奇机器人手术运用综合护理干预可显著降低 CO2气腹并发症的发生，促进排气、排便，优于常规护理干预。
关键词 达芬奇机器人；CO2气腹；综合护理干预
达芬奇机器人是目前最先进的微创外科手术辅助系统， 其操作空间建立同腹腔镜，需在人工创造的气腹空间里实施， 运用 CO2作为透视的介质，扩大了镜头的可视范围和术者的操作空间，所以人工气腹是必备条件， 但机器人手术因时间较长，麻醉时间及CO2气腹时间均延长，长时间CO2气腹会增加病人气腹并发症的发生率。术后出现非切口疼痛，包括恶心、呕吐、腹胀、腹痛、膈下疼痛、肩痛等。其发生率约为35%~65％［1］。
1 临床资料
1．1 一般资料 80 例患者均为妇科肿瘤， 无机器人手术禁忌证。 年龄 45~56岁，其中宫颈癌75例，卵巢癌4例，外阴癌1例，采用相同的麻药处方，在全麻复合麻醉下行机器人手术，并对护士采取的护理干预措施知情配合。
1．2 方法 将符合入选标准的 80 例患者随机分成观察组40例和对照组各40 例，2 组患者通过ＣＯ２气腹并发症发生率进行对比。
1．2．1对照组 采用常规护理干预措施。 以 7．5 L/min 的速度快速充气，气腹压力为 13 mmHg（1 mmHg＝0．133 kPa），最高不超过 15mmHg，术后返病房去枕平卧 6 h，或清醒后改半卧位 ，持续低流量氧气吸入，氧流量为2 L/min，严密观察生命体征。
1．2．2观察组 采用综合护理干预措施。以2．5 L/min 的速度缓慢充气，气腹压力为 10 mmHg，且持续进行腹腔气体吸引 ，手术完毕后吸尽腹腔内残余的CO2，并挤压腹壁以利残留CO2排出。术后6 h 采取膝胸卧位，每天 2 次，每次 30 min，配合腔镜术后康复操锻炼［2］。 其方法如下：平卧位，双手举过头，再返回身体两侧，如此交替10 次；一侧腿伸直后上抬并与躯干成 90 度角，并还原，左右腿各10 次；双手交叉，至于枕后，抱头曲颈，使下颌抵达胸骨柄，反复10 次；以头、手、足为支撑点，向上抬中段，使臀、腰、背呈角弓反张状，反复 10 次；腹式呼吸为主的深呼吸，反复 10 次。
2 结果
2．1两组患者腹腔镜术后CO2气腹并发症的比较见表1。
3 讨论
3．1 术中调节气腹压力 人工气腹后，气腹压力过高致膈肌上移，膈下穹窿扩张
，牵拉膈下神经，膈下神经与支配肩部皮肤的神经节同时位于第3 颈椎（C3），故造成膈下疼痛及肩部疼痛。 CO2气腹压力过高，使膈肌活动度受限，肺顺应性降低，气道阻力明显增高，分钟通气量减少，呼吸死腔量显著增大，使通气血流比例失调，造成CO2蓄积，CO2分压增高，致高碳酸血症。高碳酸血症对催吐中枢及催吐化学感受器作用增强，从而发生恶心、呕吐。巡回护士合理设置CO2气腹压力，并留置三通吸引管，持续吸引腹腔内的CO2及烟雾，以减轻对膈肌的刺激。较小的气腹压力，对膈下神经牵拉作用弱，术后恶心、呕吐、肩痛及膈下疼痛降低，且对手术无明显影响。 在 10 mmHg 的气腹压力下，行机器人辅助腔镜手术不影响术者视野、操作和手术时间，并能节约CO2的用量。
3．2 膝胸卧位[3] 患者术后6h 采取膝胸卧位，利用气体向高处走的原理，使腹腔残留的 CO2向下半身移动，既能减少 CO2对膈下神经的刺激，减少恶心、呕吐、肩痛和膈下疼痛，又能使排气排便的时间显著提前，继而改善腹胀、腹痛的症状，故膝胸卧位优于术后常规卧位。因术后患者体质虚弱，耐受力差，故每次膝胸卧位的时间不宜过长，每次 30 min 为宜，每日 2 次，依患者耐受力随时增减。在行此体位过程中，可与患者交谈或放音乐，以转移患者的注意力，缓解该体位给患者造成的不适反应。
3．3 床上功能康复操 术后 8 h 配合床上功能操可预防肠粘连 ，促进肠蠕动，减少人工气腹所致的腹胀、腹痛。此操可通过肌肉泵的作用，促进四肢和胃肠道静脉回流，提高心排出量，增加肺通气和气体交换，将残留的CO2呼出体外，解决了CO2刺激膈神经所引起的肩痛、膈下疼痛问题。 从中医角度可调理气血，行气导滞，活血化瘀，继而减轻疼痛。
4 小结
通过综合护理干预可显著降低机器人手术中长时间CO2气腹并发症。在手术完毕后尽可能吸尽手术后残余CO2气体， 合理设置气腹压力，保持气腹压力为10 mmHg 的最佳压力，术后 6 h 采取膝胸卧位，并配合床上功能康复操。综合护理干预可降低患者痛苦，优于常规护理干预，使护理质量得到提高，值得在机器人手术术后护理中推广。
参考文献
〔1〕徐艳，安洋，王战云．护理干预对妇科腹腔镜术后患者非切口疼痛的影响［J］．中华现代护理杂志，2009，5（11）：1042
〔2〕伍春兰，龙隽，郑小青，等．功能康复操对预防妇科腹腔镜术后患者非切口疼痛效果的影响［J］．中国实用护理杂志，2007， 23（2）：3
〔3〕陈红霞．妇科气腹腹腔镜术后膝胸卧位的应用 ［J］．医学理论与实践，2009，22（10）：1228
论文作者:王媛
论文发表刊物:《航空军医》2019年第01期
论文发表时间:2019/4/16
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