（江苏省常州市金坛区人民医院护理部 江苏 金坛 213200）
【摘要】目的：非超声引导改良塞丁格技术在基层医院PICC置管中的应用体会。方法：总结分析32例因肘部血管条件差，无法用传统方法进行PICC置管的病人，采用非超声引导改良塞丁格技术置入PICC导管的资料。结果：32例患者全部一次置管成功，无静脉炎、静脉血栓、导管堵塞等并发症发生。结论：应用非超声引导改良塞丁格技术置入PICC导管能够有效解决基层医院应用传统方法无法置入PICC导管的实际问题。
【关键词】非超声引导改良塞丁格技术；PICC；护理
【中图分类号】R471 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2016）33-0242-02
超声实时引导下的PICC穿刺是目前国内先进的PICC置管技术，但基层医院受各方面条件限制，应用较少。我院系二级甲等医院，服务对象大多是农村基层病人。对于那些肘部血管条件不好，无法应用传统方法行PICC置管的病人，应用非超声引导改良塞丁格技术置入PICC导管无疑是好的选择。我院肿瘤科2011年4月～2015年12月，应用此项技术为32例患者顺利施行了PICC置管，取得了较好的效果。现报告如下。
1.资料与方法
1.1 临床资料
本组32例，男21例，女11例，年龄53～86岁。均为确诊的肿瘤患者。32例患者均有PICC置管适应症，但评估时发现患者肘部血管条件差，表现为肘部无可视和可触摸的血管，浅静脉先天性纤细，静脉血管充盈不良等[1]，无法应用传统方法进行PICC置管，我院也无条件开展超声实时引导的PICC导管，符合非超声引导改良塞丁格技术置入PICC导管的适应症。
1.2 材料
本组32例均采用了美国BD公司生产的规格为4Fr/5FrPICC导管1套，相同型号的BD改良型塞丁格防针刺外周中心静脉套管穿刺套装1套，自制PICC穿刺包1个，无菌手套2副，0.1%利多卡因注射液5ml，一次性注射器5ml、10ml、20ml各1支，3M10*12cm无菌敷贴1张，10*10cm增强型透明贴膜1张，0.9%氯化钠注射液100ml，肝素钠注射液1支，正压接头1个，另备明胶海绵、弹力绷带、3M脱敏胶布、碘伏、棉签、皮尺等。
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1.3 置管方法
在进行充分评估后，向患者及家属解释取得配合，并签署PICC置管知情同意书；患者取平卧位，穿刺侧手臂外展呈90°，测量导管插入长度，选择肘部贵要静脉、肘正中静脉、头静脉及其分支（首选贵要静脉），穿刺前行皮肤消毒，建立最大无菌屏障，按传统PICC置管方法准备导管；打开BD改良型塞丁格防针刺外周中心静脉套管穿刺套装，按操作程序摆放组件，助手扎止血带嘱患者握拳，使静脉充盈，术者持BD安全型穿刺鞘，针尖斜面向上与皮肤呈20°～30°角进行静脉穿刺，见回血后降低穿刺角度至10°左右，再前行1～2mm，将外套管缓慢推送至静脉，松止血带，嘱患者松拳，启动穿刺鞘的白色按钮，使穿刺针回缩到封闭的回血腔内，再将柔软有弹性的导丝穿入穿刺鞘管，通过鞘管向前缓慢递送进入静脉，体外导丝保留10～15cm；将穿刺鞘退出穿刺点，从导丝上缓慢撤出，注意固定导丝防止漂移或移位到静脉外；穿刺点注射0.1%利多卡因行局部麻醉，使用11#破皮器在穿刺部位沿导丝与之成平行的角度，刀刃向上做一个皮肤缺口，扩大静脉穿刺部位，然后将扩张器/可撕裂鞘穿过导丝尾端，沿导丝从穿刺点向前推进送入静脉，确保扩张器/可撕裂鞘完全置入静脉内，轻轻旋转套筒柄90°，缓慢地从可撕裂鞘内撤出导丝和静脉扩张器，利用无菌原则握住PICC导管通过导入鞘缓慢递送到预定刻度，抽回血，确认导管在静脉内，将可撕裂鞘从穿刺点撤出，握住可撕裂鞘的两翼在导管体上小心缓慢撕开，丢弃撕开的鞘，继续递送导管到零刻度线，固定导管并用肝素稀释液正压封管；穿刺点处安放明胶海绵，穿刺点上方沿血管走向贴增强型透明敷贴，穿刺点处贴3M敷贴，将1块纱布叠成较厚的纱布块，压在敷贴外置管口处，用弹力绷带固定，每4小时放松弹力绷带一次，每次10分钟，24小时后更换敷贴时撤去弹力绷带。
2.结果
32例患者均采用非超声引导改良塞丁格技术置入PICC导管，其中由贵要静脉置入23例，7例由肘正中静脉置入，2例由头静脉置入，全部一次成功。术后行X线检查确认导管头端均在上腔静脉内。32例中有24例用于化疗至疗程结束拔管，8例为肿瘤终末期患者，导管用于营养支持治疗。其中5例患者穿刺点局部少量出血，经及时处理后缓解，无静脉炎、静脉血栓、导管堵塞等并发症发生。
3.讨论
3.1 目前国内PICC置管现状
传统PICC穿刺针比较粗（16G），对静脉条件要求高，对穿刺者的要求也高，操作压力大，穿刺成功率受较大影响。如反复穿刺对病人损伤大，增加病人痛苦。超声实时引导的PICC置管用于患者上臂静脉穿刺，可减少静脉炎等并发症的发生，提高患者的生活质量，但在基层医院一般无此条件。如何进一步提高PICC穿刺成功率，满足肘部血管条件差的患者的PICC置管需求，突破PICC置管遇到的瓶颈？这是基层医院护理人员经常思考的问题。而应用非超声引导改良塞丁格技术置入PICC导管能够有效解决基层医院应用传统方法无法置入PICC导管的实际问题。
3.2 非超声引导改良塞丁格技术置入PICC导管的优势
1953年，瑞典放射科医生Dr.Sven-Lvar Seldinger 改良了传统的置入导管方法，通过经皮穿刺，应用导丝置入中心静脉导管，这种技术奠定了现代血管穿刺的基础，后来以他的名字命名。非超声引导改良塞丁格技术置入PICC导管的穿刺应用了护士最为熟悉的留置针穿刺技术，22G～24G的留置针穿刺损伤小，成功率高，病人痛苦小，易接受。与超声引导相比其穿刺成本费用相对低，节省时间，更符合目前国情，尤其适合基层医院。
3.3 穿刺过程中需注意的细节问题
评估血管，若病人既往有术侧手术史、外伤史、化疗史，锁骨下静脉穿刺、颈内静脉穿刺置管史，肺癌病人了解肿块压迫部位，应避免选择同侧肘静脉行PICC置管，以减少因前端血管狭窄而导致置管失败[2]；非超声引导改良塞丁格技术是先用较细的22G～24G的安全留置针穿刺，再置入导丝，确认静脉畅通才能置管，最终使导管头端到达上腔静脉，所以必须根据解剖位置选择肘部贵要、肘正中、头静脉或主要分支，而不是肘部任意表浅静脉[3]；患者肘部可供选择的静脉很有限，所以要求穿刺者必须细心、谨慎，确保一次穿刺成功；穿刺者必须取得PICC操作资质，熟练掌握传统PICC置管技术，且经过塞丁格技术专业培训方可操作；穿刺者要熟练掌握塞丁格操作流程，留置针穿刺成功后置入导丝时，体外必须留足够的导丝，防止导丝滑入体内；沿导丝送入扩张器/可撕裂鞘时要确保导丝外露，不可将导丝随送入动作误入血管；留置针穿刺鞘退出穿刺点从导丝上撤出时动作要缓慢、小心，防止将导丝带出血管外；从可撕裂鞘内撤出导丝和静脉扩张器时，左手中指、无名指要按压好鞘前方的静脉，左手大拇指堵住鞘口，以减少出血。以上是确保置管成功需注意的细节，置管者在操作过程中要注意体会，积累经验。
3.4 导管的维护和健康教育
应用非超声引导改良塞丁格技术置入PICC导管为肿瘤患者顺利化疗提供了重要途径，更是晚期肿瘤患者的生命线，所以为确保导管的有效性必须进行规范、安全的维护和健康教育。置管前要向患者和家属解释目的，告知配合方法，取得理解和信任。置管过程中要多安慰鼓励患者，多与之交流，转移患者的注意力，消除其紧张情绪，预防血管痉挛，提高置管成功率。置管后护士要加强PICC导管的维护，科室统一导管维护标准，防止并发症发生。同时要告知患者及家属PICC带管期间自我维护的注意事项，从而保证导管的有效留置。
4.小结
对于基层医院许多肘部血管条件差又有PICC置管需求的病人来说，应用非超声引导改良塞丁格技术置入PICC导管较传统的PICC置管方法，其成功率得到进一步提高，无疑是一种好的选择。另外此项技术的开展也为基层医院将来开展超声实时引导的PICC置管打下了基础。
【参考文献】
[1]沈煜，路红玲.超声实时引导肘上PICC置管的护理[J]．护理学报，2011,5（18）：63-64.
[2]顾红，肖雪月，钱茂梅等.非超声引导下运用改良式塞丁格技术置入PICC的体会[J]．护士进修杂志，2010,12（25）：2208-2209.
[3]郑海燕，陈桂华．改良塞丁格引导的PICC临床应用[J]．中华全科医学，2011,3（9）：477-478.
论文作者:冯志娟
论文发表刊物:《医药前沿》2016年11月第33期
论文发表时间:2016/12/5
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