黑龙江省双鸭山市人民医院
摘要：目的 探讨疤痕子宫再次妊娠的分娩方式的选择，分析疤痕子宫再次分娩经阴道分娩的安全性。方法 回顾性分析本院2012年—2014年收治的疤痕子宫再次妊娠孕产妇，选择性的筛选出256例产妇进行临床研究。结果 135例产妇，经阴道试产成功率达81%，试产失败25例达19%，改行急诊剖宫产。121例产妇自愿择期选择剖宫产达47%。急诊剖宫产产时出血量、产程时间与新生儿Apgar评分均明显高于阴道分娩组及择期剖宫产组（P<0.05），阴道分娩组产时出血量要少于择期剖宫产组（P<0.05），不过两组在产程时间和新生儿Apgar评分上无显著性差异（P>0.05）。结论 当前疤痕子宫再次妊娠分娩方式选择，经阴道分娩是可行的，但有风险性，应严密观察产程，以提高安全性。
关键词：疤痕子宫；再次妊娠；分娩方式；安全性分析
剖宫产是子宫疤痕形成的最主要原因，在国外剖宫产率已自20世纪90年代开始逐渐下降，而在我国，目前剖宫产率仍逐年增高。随着剖宫产率的增高，人们也开始比较其与自然分娩的产妇安全性，由于疤痕子宫容易发生子宫破裂，危及母婴安全，再次妊娠分娩方式的选择成为产科医务人员关注的焦点。为此，回顾性分析本院2012年—2014年256例疤痕子宫再次妊娠的分娩方式，现总结报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 通过应用B超评价妊娠子宫下段横切口疤痕的愈合情况，筛选出我院剖宫产疤痕子宫再次妊娠孕妇256例，孕妇年龄25-43岁，平均33.2岁；孕周34-42周，平均37.52+2.83周；再次妊娠距首次剖宫产时间2至7年。条件：单胎头位，首次剖宫产符合医学指征，无手术禁忌症，无并发症和合幷症，无骨盆异常，无头盆不称，行子宫下段剖宫产，术前B超评价剖宫产后再次妊娠子宫疤痕情况：1、子宫下段前壁完整无缺损；2、无过度变薄区；3、疤痕部分厚度达0.3—0.4cm以上。
1.2方法 根据首次剖宫产的指征、并发症、合并症、切口部位厚度以及宫颈的成熟度决定分娩方式[1-3]。
1.2.1阴道试产 符合以下条件的患者可考虑进行阴道试产[4]：首次剖宫产部位在子宫下段，无切口感染及晚期产后出血，超声检查子宫下段无异常；再次妊娠距首次剖宫产手术两年以上；首次剖宫产时无头盆不称，再次妊娠入院后内诊评估骨盆及胎儿入盆情况，无头盆不称；超声检查胎儿体质量在2.5-3.5千克之间；患者同意进行阴道试产。
1.2.2剖宫产，无剖宫产绝对手术指征、患者及家属坚决拒绝试产，可再次行剖宫产。
1.3统计学处理 应用SPSS15.0软件包，计量资料行t 检验，以均数+标准差表示；计数资料行卡方检验。检验水准а=0.05。
2 结果
2.1分娩方式选择 135例产妇选择自然分娩，其中阴道试产成功110例，成功率达81%，分娩后行宫腔探查，均未发生子宫疤痕破裂。试产失败25例，立即急诊行剖宫产，其中由于继发宫缩乏力，家属拒绝使用缩宫素而行剖宫产10例，胎儿宫内窘迫5例，相对性头盆不称 3例，持续性枕后位4例，持续性枕横位3例。121例患者施行择期剖宫产，100例主要是社会因素，即家属担心母婴健康和生命安全，遂坚持剖宫产，占83%。过期妊娠16例，羊水过少5例，占17%。
2.2两种分娩方式对母婴的影响 将135例阴道试产产妇根据试产成功情况分为两个亚组，即阴道分娩组与急诊剖宫组，并将两组产时出血量、产程时间及新生儿Apgar评分与121例剖宫产组相比较。结果显示急诊剖宫产产时出血量、产程时间与新生儿Apgar评分均明显高于阴道分娩组及择期剖宫产组（P<0.05），阴道分娩组与择期剖宫产组在产程时间和新生儿Apgar评分上无显著性差异（P>0.05）。阴道试产和择期剖宫产两种分娩方式对母婴的影响见表1。
注：a：阴道分娩组与急诊剖宫产组比较；b：阴道分娩组与择期剖宫产组比较；c：急诊剖宫产组与择期剖宫产组比较
3 讨论
剖宫产疤痕子宫再次妊娠分娩方式的选择，长期以来备受医务人员关注，并存在广泛的争议。疤痕子宫能否确保再次分娩过程中不发生子宫破裂及缩宫素的应用是当前讨论的焦点。然而，目前临床行择期剖宫产分娩较多，主要与当今医疗技术的进步、医患关系紧张等诸多因素有关[5]。但是，再次行剖宫产会使患者承受较阴道分娩更大的手术风险，如术中出血、羊水栓塞等，原因在于首次剖宫产手术可引起膀胱、腹膜、子宫之间的粘连，当再次妊娠手术分娩时，可出现子宫周围组织损伤，并导致更为严重的粘连。因此，广大医务人员应严格控制首次剖宫产指征，鼓励首胎孕妇作阴道试产，从而降低再次妊娠的剖宫产率，减少医疗风险，保证患者的医疗安全。
本实验显示，疤痕子宫再次妊娠择期剖宫产出血量要明显高于阴道分娩，这在一定程度上也证明了剖宫产再次妊娠阴道试产的安全性以及可行性。但由于产妇既往行过剖宫产，所以再次行阴道试产要严密观察产程，及时发现子宫先兆破裂征象，密切注意子宫切口处有无压痛，在确保严密监护下，可适当地使用缩宫素来改善产力，并且以阴道助产手术及时结束分娩.阴道分娩失败后改行急诊剖宫产与阴道分娩组及择期剖宫产组比较，其产时出血量、产程时间以及新生儿Apgar评分均明显高于阴道分娩组择期剖宫产组，说明疤痕子宫再次妊娠阴道分娩一旦不成功则会对母婴健康造成更大的风险，特别是患者出血量加大，严重者可能会引起生命危险。
综上所述，选择疤痕子宫再次妊娠分娩方式，要综合考虑，特别是应用超声对妊娠子宫下段横切口疤痕进行综合评定，了解子宫疤痕愈合情况，评估经阴道试产可行性，针对孕产妇的具体情况，加强健康教育。剖宫产后再次妊娠者只要严格掌握疤痕子宫阴道试产的指征和原则，选择恰当的病例，制定合理人性化的分娩方案，产程中严密观察，发现问题及时处理，当前疤痕子宫再次妊娠分娩方式选择，经阴道分娩是可行的，但有风险性，应严密观察产程，以提高安全性。多数疤痕子宫再次妊娠可经阴道安全分娩，既避免了再次手术给患者带来的创伤和痛苦，又降低剖宫产率和医疗风险，且并不增加母婴不良结局。
参考文献：
[1]陈建林.剖宫产后再次足月妊娠分娩方式的临床探讨[J].中国现代医生，2012，2（23）：119-120.
[2]陈诚，常青，王琳.剖宫产术后再次妊娠分娩方式的探讨[J].实用妇产科杂志，2012，28（4）：278-281.
[3]蔡瑾，陆志洁.剖宫产后再次足月妊娠122例分娩方式分析[J].中国妇产科临床杂志，2012，13（4）：296-297.
[4]宋秀莲.剖宫产术后再次足月妊娠阴道分娩的安全性探讨[J].中国现代医药杂志，2012，14（1）：84-85.
[5]陶萍.80例疤痕子宫再次妊娠分娩结局的分析[J].临床和实验医学杂志，2010，9（17）：1318—1319.
作者简介：陈明珠 黑龙江省双鸭山市人民医院 155100。
论文作者:陈明珠
论文发表刊物:《健康世界》2015年3期
论文发表时间:2015/10/28
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