（右江民族医学院 广西百色市 533000）
摘要：前牙美学区缺牙的患者不仅要求种植牙只能行使功能，对种植牙的美观也是一种新的需求。在临床中，有多种因素可影响美学区种植效果，例如根尖炎症、牙周组织疾病、外伤等，而这些因素与患者美学缺牙区牙槽嵴较窄，术区骨量不足以及周围软组织恢复差有明显的相关性。近年来国内外学者在上颌前牙美学区的种植方式、种植时机以及选用何种种植方法才能有效恢复美学缺牙区周围的软硬组织做了大量研究。本文回顾国内外相关文献，从美学缺牙区种植方式、种植时机的选择作一综述，总结各种方式的优缺点及适应症，为今后美学缺牙区的种植计划提供参考依据。
关键词：前牙美学区；种植方式；种植时机
Abstract：The absence of anterior teeth distinctly impacts the esthetic appearance of patients.Pantients not only requires the implant restores functions of teeth，but also focus on the esthetic appearance of patients.There are several clincal problems like narrow alveolar ridges in the esthetic area，bone loss of implant site and bad soft tissue recover are associated with inflammation，periodontal disease，trauma and other factors.In the recent years，the domestic and foreign scholars have performed a considerable research on whether the implant methods，implant time of aesthetic zone to recover the soft and hard tissue.This article discusses the selection of implant method for aesthetic zone through reviewing the relevant literatures.It summarizes the advantages and disadvantages of various fixation methods and the selection of indications，providing a reference for the treatment of intracondylar fracture
Word：aesthetic zone；implant methods；implant time
近几年来，随着口腔材料学及口腔种植学的不断发展，种植牙的存活率越来越高。种植牙不仅仅要恢复缺失牙的形态及功能，而且要对种植体周围软硬组织进行功能和美学的整复处理，继而达到和谐、美观的外形，达成修调的修复效果。种植手术成功的标准包括种植体的在骨组织内长时间稳定性和良好的软组织美学效果[1]。前牙美学区种植体修复的效果一般受较多因素影响，如种植方法、种植时机等。本文就这些种植方法及种植时机进行探讨，既而为临床医生提供种植计划提供参考依据。
1.种植时机
关于前牙美学区种植往往难度更大，对于临床种植医生也是不小的考验。要是想达到良好的美学效果，选择不同的种植时机就至关重要。如今普遍认为种植时机分为4种[2]：1.即刻种植；2.早期种植结合软组织修复；3.早期种植结合牙槽骨修复；4.延期种植。根据最近的回顾性综述表明[3]，使用即刻种植和早期种植这两种方法，能够使前牙美学区的软组织获得良好的美学效果。而即刻种植会导致面中部黏膜的更大程度的萎缩，拔牙后牙槽窝使用即刻负重同样也会导致相同的结果[4]。目前，这些方法对于牙槽骨保存的疗效还没有一个明确的定论。2014年ITI国际口腔种植协会[5]指出前牙美学区在拔牙后应尽快行即刻种植或早期植入种植体，在前牙区，患者由于自身经济、牙周组织条件差、种植位点骨缺损、牙龈萎缩等多种原因导致不能行即刻或早期种植术。而对于美学要求较高的患者，延期种植的患者需在拔牙后进行位点保存，必要时行软硬组织增量。
2.前牙区拔牙后软硬组织变化
牙齿拔除后，硬组织和软组织的变化会影响种植体的植入。Chappuis[6]等学者通过3D模型和CBCT对39名拔牙患者的唇侧骨板吸收情况进行了研究，以拔牙前为参考，测量8周后拔牙唇颊侧的骨吸收程度，唇侧骨板垂直向吸收各有0.8-12.2mm不等的吸收，均值为7.5mm，水平向骨板各有0-3.4mm吸收，均值为0.8mm。在动物实验以及临床研究中，拔牙后4-8周牙槽突的骨量会明显减少，导致种植体无法正常植入[7-8]。Chappuis[9]通过临床研究发现当唇侧骨板小于1mm时，垂直向骨板的吸收均值为7.5mm，而唇侧骨板大于1mm时，垂直向骨板吸收均值为1mm。上述研究表明拔牙后唇侧骨板会出现程度有明显差异的垂直向骨硬组织吸收，尤其是位于唇侧骨板处，在中线附近的骨吸收更为突出。
而拔牙后软组织的恢复情况是一个复杂的过程，无论是薄还是厚的骨显形，软组织的厚度一般为0.7-0.8mm，并在拔牙后2周软组织都会出现不同程度的维度变化。Khzam通过系统性的综述回顾认为美学效果和厚的牙龈生物型没有明确的联系[10]。有研究发现唇侧软组织的厚度增加与其下方骨组织厚度相关，在8周愈合期后，薄骨表型显示软组织厚度增加了7倍，而在厚骨表型中，软组织尺寸保持不变。在薄骨表型中观察到的自发性软组织增厚导致垂直软组织损失仅为1.6mm[11]。上述文献说明拔牙后软组织会发生明显的水平向骨吸收，特别是唇侧骨壁薄的患者。
3.即刻种植
即刻种植是指在拔牙同时植入种植体，这能有效减少牙槽窝的创伤，能更好地保存种植体周围软硬组织形态等优点。通过调查大量文献可知，只要病例选择得当，即刻种植成功率可达95%-100%[12]。在一些临床研究中，即刻种植被认为是更好的选择，因为修复时间更短，即刻的美学提升，减少其他并发症的发病率，以及更少的手术中干扰。这种短期，高满意度的种植方法也在进行更长期的跟踪调查[13]。然而在这一议题中只有很少的研究，并没有总结性的结论产生。Rieder通过美学结果的评估[14]，发现即刻种植结合即刻负重的美学效果远比只做即刻种植和延期种植效果要好，即使在早期种植上结合即刻负重效果和早期种植结合结合。虽然必须指出的是，这些方法有明显的技术敏感性，取决于医生对于技术的精细度和经验。可以确定的是即刻和早期负重的美学效果也相较于其他方法的美学效果要更好。Araújo[15]认为种植体的即刻放置可有效地预防或减少牙槽嵴的尺寸缩小，且有利于可预测的骨整合和高生存率，但不能阻止骨量和牙槽嵴的尺寸缩小。而现如今，数字化和即刻种植的结合能使种植达到更好的效果。Chao认为数字化的即刻种植流程允许在拔牙后放置最终的定制基台并引导立即植入物，从而保持软组织解剖结构[16]。
再生过程在即刻种植中扮演着重要的角色，并且软组织的稳固性很大程度上取决于骨量支持和血供支持。而不翻瓣技术能很好的解决这些问题，Tarnow通过对面颊部牙槽骨的评估，认为通过不翻瓣技术结合即刻种植手术能够使牙槽骨吸收更少[17]。根据该作者的观点，骨移植物能放置在种植体和牙槽骨壁之间，牙冠和种植基台能够支持和维护软组织量，骨移植物和软组织能够很好的结合并且不会导致感染的发生。其他文献也得出了相似的结论，在做临时修复体的情况下，骨增量位点的软组织厚度及其他软组织厚度比未行骨增量位点要更厚。[18]在即刻种植中，软组织的增量似乎没有骨增量那么重要，尽管有文献表明角化牙龈有着显著的提高，两者之间的似乎很难达到一致。[19]而角化龈对于维护种植体周围软组织起着重要的作用。[20-21]在一些临床研究中，即刻种植被认为是更好的选择，因为修复时间更短，即刻的美学提升，减少其他并发症的发病率，以及更少的手术中干扰。所以综合以上文献可知，即刻种植结合软硬组织的恢复及增量能达到好的美学修复效果。
4.早期种植结合软硬组织修复
早期种植是指拔牙后4-8周，软硬组织达到了相应的愈合，局部可进行软硬组织的增量修复，方便更好的关闭创口。而且在4-8周后，种植位点的感染一般都能得到控制，减少种植术后周围炎的发生。
拔牙及早期种植后前牙区颊侧牙槽骨会有明显的吸收[22]，所以骨提升至关重要，使用自体或者异体骨且让生物膜覆盖，结合无张力创口关闭，能达到尚佳的美学修复效果。骨提升也被认为是早期种植修复中必须的一环[23]，通过骨提升能够重建缺牙区骨量从而维持牙龈的生物学宽度[24]。Buser[25]通过一项5-9年的长期研究发现，使用骨提升能够获得很好的美学评分参数，其中就包括红色美学及白色美学的评分。而这些评分的来源很大程度上来自CBCT能够观察到牙槽骨重吸收的维度变化。
影响早期种植的时机已经不仅仅是与患者拔牙的时间有关，也与患者的年龄有很大关系。年轻患者通常由于外伤和釉质发育不全导致牙缺失，而种植修复往往需要颌骨发育停止后才能进行后续治疗。如果在年轻患者的发育中的颌骨上使用早期修复会导致咬牙合面和牙龈面出现紊乱并导致较差的美学结果[26]。早期种植在年轻患者中面临着更大的风险，因为颌骨的发育过程是不受人为控制的。各个年轻患者的面型也不相同，面型通常被分为正常、长以及短面型。颌骨发育在各种不同面型的患者里也不相同。根据Heij[27]的研究显示，年轻患者中短面型患者相较与正常面型患者相比，使用的种植体会向腭侧移位。而长面型的患者会出现明显牙列垂直向移动，这会导致种植体在口腔环境里的失调。综上所述，颌骨发育停止必须是早期种植前必须评估的重要一环，且早期种植中使用骨提升能更好的支持软组织的再生。
5.延期种植
延期种植主要指的是拔牙术后6个月行种植手术，往往牙槽骨经过长时间的推移改建和愈合达到稳定，在此时植入种植体能获得更好的稳定性。与此同时牙槽骨也会出现不同程度的吸收。由于延期种植时间周期比较长，而往往牙齿拔除后 3 个月内牙槽骨就会出现明显吸收，导致牙龈萎缩，使延期种植的软组织形态及种植位置不够理想，金属暴露、“黑三角”形成等严重影响患者的修复效果[28-29]。
综上所述，延期种植能获得更好的种植体的初期稳定性和骨结合，但是患者缺牙的时间较长，且严重影响修复后的美学效果，临床上患者难以接受，有一定的局限性[30]。因此在前牙美学区骨缺损量较多，无法将种植体植入剩余牙槽骨内的话，一般采用延期种植，行拔牙位点保存，为后期的骨提升及种植打下良好的基础。具体的方法有很多，例如骨劈开、骨垂直牵引术等。
6.结语
前牙美学区种植修复相对于其他种植难度显然更大，在术前应该详细评估患者的美学风险，对患者的牙龈、牙周状况、骨缺损程度等情况进行评估。同时还应考虑患者的全身情况，如糖尿病，大量吸烟等，这些全身因素会影响创口愈合和骨重建能力，而对于那些美学区种植风险高，尤其是对于美学要求高的患者，需谨慎的选择最适合患者的种植方案。作为一名口腔种植医师，必要的术前检查和对患者局部、全身情况的评估，以及必要的术前影像学检查，通过这些资料来为患者制定最佳的治疗方案，必要时可使用骨增量及软组织增量技术，继而为患者带来更好的美学区修复效果。
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论文作者:齐欢科 李俊
论文发表刊物:《航空军医》2019年11期
论文发表时间:2019/11/13
标签：软组织论文; 患者论文; 美学论文; 学区论文; 效果论文; 组织论文; 软硬论文; 《航空军医》2019年11期论文;