李艳丽 金玉梅 马婷
云南省曲靖市第一人民医院核磁共振科 云南曲靖 655000
【摘 要】目的 分析、总结胆囊穿孔的MRI表现，提高该病的正确诊断率、手术符合率。资料与方法 回顾性分析我院2013年7月至2014年6月确诊为胆囊穿孔、术前行MRI检查且资料完整的18例患者的影像资料，统计误诊或漏诊例数计算诊断的准确率并与手术下病理观察的诊断率进行对比。结果 18例患者的MRI表现，胆囊壁局部缺损15例，胆囊壁局部膨出6例，胆囊壁分层3例，胆囊壁明显强化8例，胆囊结石14例，胆总管结石1例，胆囊癌1例，胆囊炎并灶性癌变1例，胆肠瘘1例，胆道积气1例，肝脓肿5例，肝内胆汁瘤1例，胆囊窝积液10例，右上腹腔包裹性积液4例，结肠肝曲、右半横结肠肠壁肿胀5例，胃窦、十二指肠肠壁肿胀8例，其中1例在MRI扫检时误诊，因此MRI诊断准确率为94.4%，手术病理诊断准确率为100%，两种诊断方法相比准确率接近P＞0.05。结论 MRI能够准确、全面多方位的显示胆囊穿孔的病理特征、累及范围和程度，为正确诊断和选择合理的治疗方案提供可靠的影像学依据，特别是对于隐匿性胆囊穿孔患者，早期诊断能明显改善患者预后。
【关键词】胆囊穿孔；磁共振成像；诊断
胆囊穿孔是胆道系统感染、胆石症、胆囊创伤、胆囊肿瘤等胆道系统疾病的严重并发症之一，近年来发病率呈上升趋势，小孩发病率上升趋势较明显，临床上早期准确诊断、及时手术治疗，对改善患者预后意义明显，如隐匿性胆囊穿孔，大多数无特异性、典型临床表现，但病情发展迅速，常发生严重感染、中毒性休克等严重并发症[1]。因此，早期明确诊断是治疗成败的关键。MRI检查能够及时、客观、准确、全面地反映胆囊穿孔的特征、累及范围和程度，为准确诊断和选择合理的治疗方案提供可靠的影像学依据。笔者搜集曲靖市第一人民医院2013年7月至2014年6月确诊的18例胆囊穿孔病例，探讨其MRI影像表现特征，以期提高该病的正确诊断率及手术符合率。
1.资料与方法
1.1一般资料 搜集2013年7月至2014年6月在曲靖市第一人民医院行磁共振检查经病理证实为胆囊穿孔的18例患者的影像资，男10例，女8例，年龄13—83岁，平均68岁，其中> 60岁者8例，<15岁者5例。临床表现均有不同程度右上腹压痛，部分伴有反跳痛、Murphy征阳性和右上腹肿块；部分患者伴有寒战、发热、恶心、呕吐、黄疸、食欲不振等症状。实验室检查11例患者白细胞计数升高或中性粒细胞比例升高，7例患者血象未见异常。18例病例中，14例经手术证实胆囊结石，其中1例经病理证实为胆囊癌，1 例为胆囊炎伴灶性癌变，1例为胆肠瘘，胆总管结石1例。均行磁共振冠状压脂T2WI，横断T1、T2压脂、不压脂平扫，MRCP成像，其中8例行增强横断、冠状扫描。
1.2 仪器与方法
使用西门子Magnetom Skyra3.0T磁共振扫描仪。横断T1WI：TR 117ms，TE 4.92ms；HASTE-T2WI：TR 1400ms，TE 87ms；冠状True-FISP：TR 3.97ms，TE 1.29ms；磁共振胰胆管成像-MRCP：TR 4640ms，TE 704ms；增强扫描采用3D-VIBE钆剂动态增强横断位和冠状位成像（TR 4.8ms，TE 2.2ms，翻转角70b）按照0.2mmol/kg剂量静脉团注造影剂Gd-DTPA，注射速度为3ml/s。MRI检查后，统计误诊或漏诊例数计算诊断的准确率并与手术下病理观察的诊断率进行对比
2.结果
本次研究发现18例患者的MRI表现，其中胆囊壁局部缺损15例，胆囊壁局部膨出6例，胆囊壁分层3例，胆囊壁明显强化8例，胆囊结石14例，胆总管结石1例，胆囊癌1例，胆囊炎并灶性癌变1例，胆肠瘘1例，胆道积气1例，肝脓肿5例，肝内胆汁瘤1例，胆囊窝积液10例，右上腹腔包裹性积液4例，结肠肝曲、右半横结肠肠壁肿胀5例，胃窦、十二指肠肠壁肿胀8例。其中1例在MRI扫检时误诊，因此MRI诊断准确率为94.4%，手术病理诊断准确率为100%，两种诊断方法相比准确率接近P＞0.05。
3 讨论
3.1 临床概述
胆囊穿孔是胆道系统疾病的严重并发症之一，如胆石症、胆道感染、胆囊癌、胆囊腺肌病、胆道创伤、药物（激素类）和胆囊供血动脉损伤等，其中以急性胆囊炎并发胆囊穿孔最常见[2]。Niemeier[3]将胆囊穿孔分为3种类型，Ⅰ型：胆囊游离缘急性穿孔破入腹腔；Ⅱ型：亚急性穿孔形成胆囊周围脓肿；Ⅲ型：慢性穿孔形成胆肠瘘。其中Ⅱ型最常见。Roslyn等[4]报道Ⅰ型和Ⅱ型胆囊穿孔好发于<65岁的患者，特别是50岁左右的患者，而Ⅲ型胆囊穿孔主要见于老年患者。
3.2Ⅰ型-胆囊游离缘急性穿孔破入腹腔临床表现及MRI征象
胆囊游离缘急性穿孔破入腹腔引起弥漫性胆汁性腹膜炎，症状较严重，体征较典型。MRI影像表现：T1WI平扫可见胆囊壁局限性缺损处邻近胆囊壁肿胀、毛糙，胆汁经囊壁破损处溢出而在胆囊周围形成脓肿呈长T1信号，炎症可累及临近的右半横结肠、结肠肝曲及邻近胃窦、肠膜、十二指肠，MRI表现为受累的系膜、肠壁肿胀增厚，与周围结构分界不清楚，呈片状长T2信号表现，胆囊周围右上腹腔亦可形成包裹性积液，增强扫描边缘强化。
3.3 Ⅱ型-亚急性穿孔形成胆囊周围脓肿（又称胆囊脏面穿孔）临床表现及MRI征象
此型胆囊穿孔时胆囊周围已有临近器官和组织粘连，穿孔后被周围组织包裹，形成胆囊周围脓肿，体征不典型，症状与病理改变不符，常常临床表现轻而病理改变重，体温、白细胞计数升高不明显，MRI表现：a、穿孔常常感染邻近肝实质而形成肝脓肿，脓肿边界是否清晰与病程相关，早期呈炎性渗出性病变，脓肿边界模糊，随着病程进展，炎性渗出性反应减轻，感染灶内液化坏死明显并聚集形成脓腔，脓肿边界清晰，增强扫描示脓肿壁强化，脓肿壁光滑或不规则，邻近肝实质呈稍长T1、稍长T2信号，强化呈斑片状，边界不规则；b、胆囊窝内可见液性信号，与胆汁信号一致，亦可见胆囊与肝脓肿之间的通道。C、胆汁包裹所形成胆汁瘤，囊腔内亦呈胆汁样信号，增强扫描胆囊壁强化，囊内无强化，囊壁较薄，较平扫更清晰地显示胆囊壁缺损或局部膨出。d、右上腹腔形成包裹性积液，呈长T1、T2信号，周围脂肪间隙信号增高；胆囊壁局部膨出于正常轮廓外，增强扫描胆囊壁明显强化，T2WI呈高信号，脓肿壁厚、其内有分隔，壁与分隔呈等信号，均明显强化。
3.4 Ⅲ型-慢性穿孔形成胆肠瘘临床表现及MRI征象
该型穿孔少见，常常与邻近器官穿透形成内瘘，如胆囊十二指肠瘘、胆囊结肠瘘。临床病史长、迁延、反复，临床症状及实验室检查均不明显。MRI表现为胆囊邻近器官：胃窦、十二指肠、结肠肝曲、右半横结肠壁及邻近肠系膜肿胀增厚，在T2WI上呈高信号，而T1WI示增厚的胃肠壁呈低信号，与周围结构界限变模糊，胃肠壁浆膜面亦较模糊，增强扫描病变边界模糊，病变区域呈片状稍高信号。此型穿孔有必要加扫冠状位图像，联合MRCP可以直观显示胆囊腔内外的交通。
4 鉴别诊断
胆囊脏面穿孔又称隐匿性穿孔，因其症状轻、病理改变重的特点在胆囊穿孔的3种类型中较特殊，需与以下疾病鉴别：
（1）与细菌性肝脓肿鉴别：细菌性肝脓肿常见病因有：胆源性感染（胆囊炎、胆石病、胆管肿瘤、胰腺炎）、门静脉源性感染（阑尾炎、结肠炎）、动脉源性感染（败血症）、直接感染；临床上常有发热史，肝脏内病变常常多发，病变不仅分布于胆囊窝附近，肝脏左右叶、膈下可见病变，增强扫描可见“环征”，有助于鉴别诊断。
（2）与肝囊肿合并感染鉴别，能找到形态正常的胆囊，临床上Murphy征阴性，肝脏内多发病变有助于鉴别诊断。
（3）与肝囊性转移瘤鉴别，囊性转移瘤形态、信号不典型，结合有其它肿瘤病史，有助于鉴别诊断。
胆囊隐匿性穿孔临床上可能不够重视，超声、CT及MRI都发挥着不同程度的作用，能够提供准确的诊断意见，但在实际临床工作中因其症状不典型，诊断率偏低，容易延误治疗时机，MRI影像诊断的关键是仔细分析，在多方位、多断面上观察胆囊壁的连续性，肝脓肿与胆囊的关系，并结合病史做出准确的诊断，为临床治疗提供有利的依据。
参考文献：
[1] KimPN，LeeKS，KimIY，eta.Gallbladder perfoation：compari sono f U S findings w ith C T.Abdom Imagi ng，1994，19：23 91
[2] 临床放射学杂志 2010年第29卷第4期466
[3] Niemeier OW.Acute free perforation of thegallbladder.Ann Sur g，1943，99：922
[4] 李晶，中外健康文摘[J].2011年第1期2011，4：14
[5] 刘焕先，王科先，刘芹.半夏泻心汤合茵陈篙汤加减治疗急性胆囊炎的临床体会[J].内蒙古中医药，2010，20：27.
[6] 张民，马敏，急性胆囊炎的影像学诊断分析[J].中国中医药现代远程教育，2012年8月第10卷第15期95：96
[7] 纪建，松邵，初晓，涂建飞等.隐匿性胆囊穿孔的CT、MRI诊断[J].中华肝胆外科杂志2009年5月第15卷第5期382：383
论文作者:李艳丽 金玉梅 马婷
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2016年1月第2期
论文发表时间:2016/5/9
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